楼奇峰，张筱凤，马文聪，沈绚丽，蒋祯，江鹰

（浙江省中医药大学附属杭州第一医院 消化内镜室，浙江 杭州 310006）

随着越来越多存在胃肠改道手术史的患者因胆道结石、肿瘤复发和胆肠吻合口狭窄等原因继发胆管炎、黄疸、胆道梗阻需行内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗，而胃肠改道术后造成的解剖结构变化，采用传统的经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）、腹腔镜辅助下ERCP或再次开腹手术等方式因其创伤较大，以致患者接受度较低。现在，利用单/双气囊小肠镜辅助下的ERCP获得了越来越高的成功率，且创伤小、并发症低，已成为临床的主要治疗方法之一[1-3]。

胃肠重建术后患者进行单/双气囊小肠镜辅助下ERCP操作时，由于消化道解剖结构的改变，术者需要花费较多的时间和精力在判断正确的内镜进镜方向，且操作时会重复进镜尤其是对于输入袢呈锐角吻合的患者，这样容易使肠腔积气，加重输入袢扭曲，导致手术时间延长、手术失败或出现出血、穿孔等严重并发症[4-6]。笔者对进镜至吻合口后的胃肠重建术后患者，根据不同腔道的肠袢采用不同的标识方法，来提高小肠镜到达输入袢的乳头或者Roux-en-Y胆道吻合部位的成功率以及减少手术操作时间。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准和患者知情同意，2015年6月-2017年5月对本院消化内科36例胃肠改道术后并发胆管炎、黄疸需行ERCP治疗的患者施行了单气囊小肠镜辅助下ERCP治疗。其中，男18例，女18例，年龄50～77岁，平均61.3岁。36例患者按入院时间随机分为3组，A组、B组和C组，每组12例。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能障碍、中枢神经精神疾病、严重电解质紊乱患者。每组患者性别比、年龄及原发病种类等临床资料方面差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 设备及器械

日本Olympus公司XSIF-Q260Y单气囊小肠镜，ST-SBI小肠镜气囊外套管（长1 400 mm），XMAJ-1725气囊控制泵；杭州安瑞公司特制加长柱状气囊（长2 500 mm），特制加长针状刀（长2 300 mm），特制加长网篮（长2 500 mm）。

1.3 手术方法

患者术前签署知情同意书，禁食8 h。术中患者取左侧卧位，在麻醉科辅助下给予丙泊酚静脉注射麻醉，术中持续吸氧，并密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。单气囊小肠镜进镜过程：小肠镜连同气囊外套管一起插镜至吻合口处，然后通过观察各个肠袢的吻合角度、肠液性状和颜色、X线透视下定位内镜走行，A组用钛夹标记已检查肠袢的方法确认输入袢、B组用亚甲蓝标记已检查肠袢的方法确认输入袢、C组为对照组。3组均通过反复充盈、释放气囊及调整角度钮，推进、后拉镜身及气囊，以逐步短缩输入袢肠段，直至到达十二指肠乳头或胆肠吻合部。ERCP过程：笔者采用加长型的针状刀进行胆管插管，对于反复插管未能成功且保留原始乳头的患者选用针状刀切开，胆管插管成功后根据患者不同的情况采用柱状气囊扩张原始乳头后行网篮取石、置入鼻胆引流管或置入胆道塑料内支架等治疗。

1.4 评价指标

比较3组患者手术操作时间（记录手术开始时间、到达输入袢的乳头或者Roux-en-Y胆道吻合部位时间）、并发症发生率、手术成功率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，选择配对t检验，组内、组间比较采用重复测量设计的方差分析，并检验方差齐性，计数资料用百分比（%）描述，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术操作时间A组为42.17 min，C组为59.83 min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），A组与B组，及B组和C组，两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）；并发症发生率、手术成功率，3组两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组手术操作时间、并发症发生率、手术成功率情况比较Table 2 Comparison of operation time，complication rate and operation successful rate among the three groups

3 讨论

小肠镜镜身的长度、柔韧性与偏长迂曲的小肠相符合，利用“推”和“拉”的技术可使小肠镜进入小肠深部做检查或治疗，同样可采用小肠镜到达胃肠道重建术后的乳头部或者胰胆吻合部，然后进行ERCP操作，目前国内外采用单/双气囊小肠镜辅助下的ERCP已获得了越来越高的成功率[7-8]。因此，对于胃肠道重建术后患者，因胆道结石、肿瘤复发、胆肠吻合口狭窄等原因继发胆管炎、黄疸、胆道梗阻需行ERCP治疗时，采用单/双气囊小肠镜辅助下的ERCP已成为临床的主要治疗方法之一。

小肠镜进镜至吻合口后，术者应仔细观察各个肠袢的走行及吻合角度，对于胃肠重建术后患者进行ERCP操作时，首要难点就是重建后的消化道解剖结构的改变[9-10]，为了避免操作时花费较多的时间和精力去判断正确的小肠镜进镜的方向，术者必须了解患者既往手术史和术后的胃肠解剖，通常输入袢多位于胃体后壁小弯侧且与残胃呈锐角吻合，肠腔内可见较多胆汁样的液体及泡沫积聚。但在临床操作中，个体差异性很大，有的胃肠重建术后患者内镜下可见2个以上肠袢，而且输入袢呈锐角吻合，内镜视野下虽然是往输入袢进镜，操作时却容易进入到输出袢，导致越进镜离目标却越远，这样重复进镜非常浪费操作时间和术者的精力。因此，对吻合口后肠袢的标识非常重要，不但可以避免重复进镜，减少操作时间，而且可以避免因过度充气引起的并发症。一般肠袢标识在越过吻合口5～10 cm，一旦看到标识就应该停止进镜而选择另外的腔道。本研究中，笔者用钛夹标记法与对照组相比在手术操作时间上差异有统计学意义（P＜0.01）。

对肠袢做标识的目的是对于吻合口后的不同的腔道，笔者能快速、准确判断是否重复进镜，尤其是对于输入袢呈锐角吻合（操作时往往会进入到输出袢）。本研究采用亚甲蓝黏膜下注射标识和钛夹标识与对照组进行比较，可以看出用亚甲蓝黏膜下注射和对照组在手术操作时间差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是在注入亚甲蓝时，没有控制好注射的力度和注入亚甲蓝的量，肠腔内注入了亚甲蓝，随着小肠镜充气和吸引会导致各个肠腔都会有亚甲蓝，失去了标识的意义，而且会影响内镜视野。另外，亚甲蓝的浓度不易过淡，长时间操作后会被肠道黏膜吸收而不易区分，本研究因而采用亚甲蓝原液。使用钛夹做标识不但内镜下可以观察到，而且钛夹在X线透视辅助下可以观察到小肠镜的走行是否指向肝门部，亦有助于输入袢的确认。由于小肠镜长度和进镜时的弯度，钛夹不易通过小肠镜的工作通道，使用钛夹时去应除其外套管，往小肠镜的工作通道注入5 ml石蜡油，这样可以避免由于小肠镜进镜时的弯度而导致钛夹不易出工作通道或钛夹的损坏。

到达乳头或者胆胰管吻合部位，接下来的插管又是一难点[11]，小肠镜进入输入袢到达乳头部，内镜下看到的是结构倒置的乳头，这与平时手术操作的方向相反，而且小肠镜没有抬钳器，加大了操作的难度。小肠镜是直视镜，操作时内镜前端与肠道黏膜距离过小导致内镜下视野不清晰和操作空间不足。笔者把内镜透明帽置予小肠镜前端，内镜前端与消化道黏膜之间就可以保持一定距离，能够保证清晰的视野和足够的空间，同时给内镜一个支点，有利于内镜前端的固定，便于进行内镜下操作，使操作视野更加清晰[12]。操作时应选择带有侧孔的透明帽，因为十二指肠壁薄，固有肌层也很疏松，肠袢往往成锐角，将前端透明帽紧贴在狭窄管腔的黏膜下层注气，空气逸散的空间很小，容易发生创面黏膜或黏膜下气肿。

综上所述，在单气囊小肠镜的插镜过程中，操作者应注意内镜勾拉角度及气囊阻力大小，谨防肠系膜撕裂、穿孔等严重并发症的发生。如果输入袢呈锐角吻合角度过大，出现肠腔张力明显，建议停止手术操作，即使进入了输入袢也可能出现肠系膜撕裂、穿孔，本组研究中就有1例患者出现穿孔的严重并发症。

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