严峰，屠秀菊，李军，王浩杰，杨鑫

（1.浙江省余姚市人民医院 麻醉科，浙江 余姚 315400；2.温州医科大学附属二院 麻醉科，浙江 温州 325027）

老年患者由于身体功能退化，多合并患有心、肺和脑等疾病，全麻气道管理风险较大。喉罩兼有通气道和气管内插管的优点，但老年患者常伴口腔内组织松弛、牙齿残缺甚至完全缺如等改变，喉罩置入位置不正确、发生漏气等因素限制了它在老年患者中的使用，随着可视化技术的发展，超声技术和纤支镜检查能分别对喉罩在口腔位置的各个面进行调整定位。本文旨在比较超声联合纤支镜定位下喉罩通气和气管插管在老年患者中气道管理及效果。

1 资料方法

1.1 一般资料

2016年10月-2017年8月在余姚市人民医院择期行老年全麻下手术患者80例，年龄65～87岁，平 均（76.35±11.43） 岁，体 重 42～76 kg，平 均（53.50±17.21）kg。 其 中，男 64例、 女 16例，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ级，有高血压病史12例（15.00%），心电图检查异常21例（26.25%），合并Ⅱ型糖尿病6例（7.50%），慢性支气管炎7例（8.75%），肺源性心脏病2例（2.50%）。高血压病及糖尿病术前均经药物控制良好，抗高血压病及降糖药按要求服至手术当日早晨，慢性支气管炎及肺源性心脏病均非急性期。手术时间23～92 min，平均（62.23±25.35）min。排除有上呼吸道损伤、肿瘤、气道异物、胃食管反流和计划清醒插管的患者。经医院伦理委员会批准（批准文号20160901），告知患者及家属并签署知情同意书。将患者按随机数字表法分成两组：A组40例（气管导管组），B组40例（喉罩组），B组40例喉罩全麻患者，喉罩可视化对位以后，有2例患者术中发生漏气，改为气管插管导管通气，退出研究。两组性别、年龄、体重、合并症发病率、手术类型和手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），气管导管插入及喉罩置入均为一位高年资主治医师操作。见表1。

表1 两组患者一般情况及手术类型比较Table 1 Comparison of the general situation and the type of operation between the two groups

1.2 方法

诱导前准备纤维支气管镜、环甲膜穿刺包等相关急救设备。二次喉罩置入或气管插管皆未成功的患者退出此研究。所有患者未用术前药，入室后监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。麻醉诱导采用咪唑安定0.040～0.060 mg/kg、阿托品0.010～0.020 mg/kg、丙泊酚1.000～1.500 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.100～0.150 mg/kg，静脉缓慢注射，面罩通气4 min后A组插入气管导管，气管导管为7～7.5号，B组置入喉罩。A组通过听诊和监测PETCO2确认气管导管位置，固定气管导管；B组利用纤支镜进行定位，患者纤维支气管镜检查分级：采用Campbell分级标准[1]评价通气罩解剖位置：Ⅰ级，会厌不遮盖声门；Ⅱ级，会厌遮盖声门的1.0%～25.0%；Ⅲ级，会厌遮盖声门的26.0%～50.0%；Ⅳ级，会厌遮盖声门的51.0%～75.0%；Ⅴ级，会厌遮盖住声门的76.0%～100.0%。同时助手用超声进行定位，超声从不同平面观察喉罩位置[2]：①食管入口横切面，看到放入的引流管、胃管；②声门口的横切面（包括平扫气囊）；③喉罩纵切面，可以看到喉罩弧形边缘。定位以后监测PETCO2，固定气管导管或喉罩，连接麻醉机控制通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min。术中以瑞芬太尼0.006～0.010 mg/（kg·h）、丙泊酚4.000～7.000 mg/（kg·h）持续微泵静脉注射维持麻醉，诱导后30～50 min左右追加顺苯磺酸阿曲库铵2.5～5.0 mg。术毕常规复苏后拔除喉罩或气管导管。术后昂丹司琼1.000～1.500 mg/kg、新斯的明0.040～0.070 mg/kg、阿托品0.015～0.020 mg/kg、氟马西尼0.002～0.004 mg/kg。均为静脉缓慢注射。

1.3 观察指标

记录患者入室安静5 min时（T0），气管导管插入（喉罩）前即刻（T1）、插入后即刻（T2）、插入后3 min（T3）、拔除时（T4）、拔除后即刻（T5）、拔除后3 min（T6）的MAP及HR的变化以及术后患者咽喉痛等并发症的发生率，记录拔除前后有无呛咳、反流、误吸，术后随访有无咽痛、恶心呕吐和腹胀等并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料以频数、百分比进行表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管（喉罩）后相关并发症比较

B组拔除喉罩时有1例发生呛咳体动，无恶心呕吐，拔除后有1例咽喉痛，无声音嘶哑及腹胀；A组拔除气管导管时有7例发生呛咳体动，拔除后恶心呕吐4例、咽喉痛7例，声音嘶哑4例，无腹胀。两组比较在呛咳、恶心呕吐和咽喉痛等方面差异有统计学意义，B组明显较低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者苏醒期并发症和术后早期并发症比较 例（%）Table 2 Comparison of awaking period and early period of post operation complications between the two groups n（%）

表3 两组各时段MAP和HR等血流动力学变化比较 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic changes in MBP and HR at each period between the two groups （±s）

表3 两组各时段MAP和HR等血流动力学变化比较 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic changes in MBP and HR at each period between the two groups （±s）

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2.2 两组MAP和HR比较

如表3所示，在MAP和HR方面，B组置入和拔除喉罩前后的MAP和HR变化少于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组拔除气管导管前后的MAP和HR有明显变化，较B组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

喉罩技术是BRAIN于1983年发明并首先使用的一种新型通气工具，目前广泛应用于临床麻醉[3]。喉罩操作简单，不需要显露声门，也不进入气管，与气管导管相比具有刺激性小的特点，表现为患者良好的耐受性和较低的术后咽痛发生率[4]，本次研究也发现使用喉罩组老年人苏醒期术后呛咳及术后早期咽痛等并发症发生率明显低于插管组，这与喉罩插入不需要经过声门，成品结构严格按照人体咽喉部结构设计有关，而气管导管插管需要使用喉镜，对牙龈、舌体、会厌都有大小不同的力度，从而能够使得口、咽、喉三条轴线基本一致才能暴露声门完成插管，客观上增加了咽喉损伤的概率。

老年人心肺功能生理性衰退，生理储备功能降低，血浆儿茶酚胺浓度较高，容易引发围术期血流动力学的剧烈改变，降低围术期应激反应的发生频率和程度，是维护老年患者安全、顺利实施麻醉与手术的首要条件[5]。全麻气管插管在喉镜窥视声门、气管插管、拔管的过程中常可引起交感—肾上腺反应而导致血流动力学的激烈反应，临床表现为应激性心动过速、血压升高、心律失常。虽然时间短暂，但对老年人、合并高血压和潜在性心血管疾病和脑血管疾病的患者可能造成严重危险。本次研究表明置入喉罩及拔除的过程中相对插管组有更稳定的血流动力学。喉罩麻醉并且可以达到与气管插管一样的通气效果，且喉罩组插入和拔除期心血管应激反应更小，是一种适合老年全麻手术的气道管理方式。说明喉罩通气麻醉能够避免因气管插管和拔管的强烈刺激所引起血压升高、HR加快及相关并发症的发生，易于维持血流动力学的稳定，对于老年患者喉罩是一种较为理想的通气方式。

但临床实践发现喉罩对位不准引发通气障碍时有发生，人们顾虑喉罩使用密封性不如气管导管，如果处理不当，反复试插，反而造成咽喉部损伤、水肿和通气困难等并发症发生[6]，特别老年患者咽喉部老化，口腔解剖结构变化，一般缺牙或无牙，缺少了牙槽对喉罩柄的支撑，使得喉罩固定更加困难，传统的喉罩定位不一定能满足老年人喉罩通气中不漏气，术中漏气对位不准的发生率很高，客观上限制了喉罩通气在老年人全麻手术的应用。有研究表明，纤维支气管镜引导下喉罩插管可以提高喉罩的密封性，但单纯用纤维支气管镜只能检查喉罩插入深度及通气口与声门口对齐情况，旁边紧贴咽喉解剖结构的几个面不能实时观察，纤支镜对位调整概率低于超声显像对位，况且属于置入性有创操作，超声技术的联合应用，弥补了它的不足，更属于无创检查，可以更直观地观察喉罩与患者口腔内各组织的相对位置[7]。SUZUKI等[8]发现使用超声技术能够可视化地详细了解气道的周围结构，气道超声可以用来证实气管和喉罩的正确位置，在肥胖患者中还可预测困难插管、评价声带功能和预测拔管后喘鸣等。超声成像从侧面及咽喉部观察喉罩位置及胃管置入情况，如果两侧成像不对称，马上重新置入喉罩[9]。纤支镜在喉罩内部对位声门进行精确定位，两种可视化技术从不同角度定位了喉罩，使得喉罩在患者口腔位置得到可视化和精确化，避免了喉罩反复对位对患者造成的影响，防止了术中因为喉罩对位不良发生气道管理困难的情况[10]。本次研究表明喉罩在两种可视化多角度对位下，只有2例因患者咽喉部解剖异常出现对位困难而退出研究，其余老年患者对位良好，全麻期间安全的通气直至手术结束。

综上所述，超声和纤维支气管镜联合定位喉罩技术应用于老年患者气道管理的全身麻醉适合短小手术的老年手术患者，是一种比较优化的气道管理方法，值得推广应用。

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