余琪，李琴，郑萍，胥明，卢水蓉

（同济大学附属东方医院 内镜室，上海 200120）

小肠是人体消化道最长的器官，盘曲于腹腔内，由幽门下端到回盲瓣，全长约5～7 m，约占整个消化道的3/4，是人体重要的消化场所。小肠疾病发病部位较深且具隐匿性，一直以来都缺乏特异性，且无有效的诊治手段。双气囊电子小肠镜（double-balloon endoscopy，DBE）于2003年在我国开始临床应用，其上下结合的方式基本上可以完成对整个消化道的无盲区检查，且兼具活检和治疗作用[1-3]。近年来，在DBE基础上又发展出了单气囊电子小肠镜（single-balloon endoscopy，SBE），临床报道[4-6]其相对于DBE的操作更简单。笔者所在医院于2012年开始临床应用SBE，其临床技术也日渐成熟，但尚缺乏关于DBE和SBE对小肠疾病诊断价值的数据，目前国内相关报道也较少，为此笔者对最近两年内117例疑似小肠疾病的患者进行DBE或SBE检查，并对结果进行分析，以期提高小肠疾病的诊断率和准确率。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月-2016年8月在同济大学附属东方医院消化内科因疑似小肠疾病而就诊的患者117例，包括不明原因的消化道出血51例、腹痛31例、腹泻23例、其他12例（包括纳差7例、消瘦2例、贫血1例、呕吐2例）。采用回顾性研究方法，根据治疗方法分为DBE组和SBE组。DBE组68例，男37例，女31例，年龄19～78岁，平均（42.45±7.33）岁，主诉不明原因的消化道出血29例、腹痛19例、腹泻13例、其他7例；SBE组49例，男26例，女23例，年龄21～77岁，平均（43.17±7.29）岁，主诉不明原因的消化道出血22例、腹痛12例、腹泻10例、其他5例。两组年龄、性别和主诉病因情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 医疗器械

1.2.1 DBE日本富士能公司的EN-450P5/28型双气囊电子内镜，包括内镜、外套管、气泵和主机四部分。内镜镜身长200 cm，外径8.5 mm，钳道直径2.2 mm，视角120°，外套管长140 cm，外径12.2 mm，内径10.0 mm，气囊充气后直径5 cm，气囊压力5.6～8.2 kPa。相关检查采用配套的活检钳、注射针和圈套器等。

1.2.2 SBE日本奥林巴斯公司的SIF-Q260型单气囊电子内镜，包括内镜、外套管、专用气囊控制系统和主机EVIS Lucera系统。内镜镜身长200 cm，外径9.2 mm，钳道直径2.8 mm，视角140°，外套管长140 cm，外径13.2 mm，内径11.0 mm，充气后气囊压力7.0～7.5 kPa。以及配套的奥林巴斯FB-230U一次性活检钳和NM-200U-0423一次性注射针。

1.3 操作方法

两组患者术前均常规行心电图、凝血功能、胸部X线片和肝肾功能等检查。经口检查者术前12 h禁食、术前4 h禁水；经肛检查者术前给予复方聚乙二醇溶液口服进行肠道准备。两组患者均给予丙泊酚静脉麻醉，全程监测血压、心率、心电图和血氧饱和度等。进镜入路的选择根据患者主诉和腹部CT、钡餐和胶囊内镜等确定，对于黑便和怀疑上半段病变的采用经口检查，对于血便和怀疑中下段病变的采用经肛检查。内镜插入深度的判定根据2010年LI等[7]报道的方法，依据外套管推进的长度来进行判断，即外套管每深入5 cm约相当于40 cm的小肠距离。

1.3.1 DBE组需要2名医师和1名麻醉医师，主操作医师负责控制旋钮，调节镜端方向，另1名医师负责插镜和插送外套管，麻醉医师负责协助操作，观察患者情况和气泵操作。经口进镜，当内镜头部进入十二指肠水平段后，先将镜端气囊充气至膨大固定于肠管内，然后推动外套管沿镜身进入50 cm至内镜前部，对外套管气囊充气，内镜、外套管和肠管相对固定，缓慢拉直内镜和外套管，内镜前端气囊放气，将内镜向小肠深部插入直至无法插入，对镜端气囊充气，释放外套管气囊，推动外套管沿镜身前滑，重复充气、放气和滑行动作，直至到达小肠深部。经肛进镜，当内镜头部到达乙状结肠时则可将内镜前端气囊充气，然后重复上述操作让内镜至回盲部，开始检查。

1.3.2 SBE组需要2名医师（1名主检查者，1名辅助检查者）和1名麻醉医师配合检查。经口或经肛进镜时，对外套管气囊充气，内镜向前推进，继而打角度旋钮对肠管固定，同时对外套管的气囊放气，此时外套管沿着镜身向前推进直至外套管前端和内镜前端汇合，然后重复对外套管气囊充气，同时解除内镜前端的角度钮，一起往后拉外套管和内镜，让肠管缩短套叠在外套管上。重复交替此动作直至内镜前端插入检查深度。

1.4 评价指标

比较两组患者经口和经肛进镜的检查时间、插镜深度、检出率和治疗率。比较两组不同主诉情况的检出率，比较不同疾病的检出率。评价患者在整个检查过程中的耐受性和安全性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

DBE组经口入镜检查37例（54.41%）、经肛检查31例（45.59%）；SBE组经口入镜检查26例（53.06%）、经肛检查23例（46.94%）。经口方式中，DBE组和SBE组的检查时间、插镜深度、检出率和治疗率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；经肛方式中，两组四项指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组不同主诉情况的检出率比较

经口入镜和经肛入镜中，两组对不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻和其他的小肠疾病的检出率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。但在两种入镜方式中，两组对不明原因的消化道出血的检出率高，对腹痛的检出率低。见表2。

表1 两组一般检查结果比较Table 1 Comparison of common examination results between the two groups

表2 两组不同主诉情况的检出率比较 例（%）Table 2 Comparison of detection ratein different chief complaints between the two groups n（%）

2.3 两组不同疾病的检出率比较

经口入镜和经肛入镜两种方式中，DBE组和SBE组的小肠疾病主要包括克罗恩病、恶性肿瘤、良性肿瘤、小肠炎、非特异性溃疡、息肉、憩室和肠结核等，其中以克罗恩病、恶性肿瘤、良性肿瘤和小肠炎疾病较为常见。在两种入镜方式中，两组对各疾病的检出率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。但在经口和经肛两种方式中，DBE组的溃疡检出率都要低于SBE组，尽管差异无统计学意义，但SBE对溃疡的检出率趋势要高于DBE组。见表3。

2.4 安全性评价

两组患者检查过程中均未出现严重的麻醉并发症，未出现穿孔、出血、误吸和胰腺炎等严重并发症。经口入镜方式中，DBE组和SBE组分别有6例（16.22%）和4例（15.38%）出现咽部不适或轻微疼痛，均无特殊处理，术后1～3 d恢复正常，差异无统计学意义（χ2=0.01，P=0.929）；经肛入镜方式中，DBE组和SBE组分别有4例（12.90%）和2例（8.69%）出现腹胀，待肛门排气后恢复正常，差异无统计学意义（χ2=0.24，P=0.627）。

表3 两组不同疾病的检出率比较 例（%）Table 3 Comparison of detection ratein different diseases between the two groups n（%）

3 讨论

小肠疾病主要包括血管性疾病、小肠肿瘤、憩室、炎症性疾病和免疫性疾病等，以往对小肠疾病的特殊检查手段有小肠钡灌、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、胶囊内镜和同位素扫描等[8-11]。小肠钡灌对小肠炎症性、肿瘤性及室性病变诊断较好，但不适用于血管性病变和小的占位性病变[12-13]，阳性率仅为10.00%～35.00%；DSA不受肠内容物及积血的影响，可较精确的定位，适用于血管性和肿瘤性病变的定位定性，对急性出血检出率高[14]，但造影剂外溢率高，导致阳性率增加而并发症也增高；胶囊内镜可以实现对全小肠的检查，使小肠疾病的检出率大大增加，但无法确切定位，而且可视画面不清晰、不能活检和治疗操作[15-16]。DBE和SBE的出现，不仅大大拓宽了适应证，提高了检出率，而且兼具活检和治疗的功能，对小肠疾病的诊断和治疗更准确。

DBE和SBE对小肠疾病的检出率比较差异无统计学意义。DBE适用于诊断各种出血性或良恶性小肠疾病和各种手术后的小肠疾病[17]，国外研究[18]认为其最佳适应证是诊断不明原因消化道出血病因。本组结果显示DBE经口和经肛入镜方式对不明原因消化道出血的检出率分别为81.25%和84.62%，国内阳静等[19]报道该数据为89.47%。而本研究也可以看出DBE对腹痛的检出率相对较低。克罗恩病与慢性非特异性溃疡共称为炎症性肠病，克罗恩病是造成不明原因消化道出血的原因之一，DBE对克罗恩病的检出相对较高，对慢性非特异性溃疡的检出率相对较低，两者都会造成腹痛，而后者可能是造成腹痛的检出率相对低的原因之一。SBE对小肠疾病的检出结果基本与DBE类似，但两者不同的是对非特异性溃疡的检出率中SBE要偏高，尽管未有显著性差异，但呈现出SBE适应这一症状的趋势。SBE和DBE检查过程中均未出现严重的并发症，DBE主要诱发胰腺炎、穿孔和出血等，但本文未有发现，两组均以轻微的咽部不适疼痛和腹胀为主。有研究[20]认为将二氧化碳代替空气注入可能会使患者的不适感降低。

本结果显示DBE和SBE的检查时间在60.0 min左右，无明显差异，但任玮等[21]认为SBE的准备时间仅为1.5 min，而DBE的准备时间为8.3 min，这可能表明SBE的操作更为简单；此外，DBE由于要反复注气和放气的操作，有操作者出错的可能，一般需要2名医师操作；而SBE一般不会出错，一般需要1名医师即可以操作。本研究中为了剔除医师因素对结果的影响，故而在操作中均选取了2名医师。两组的进镜深度比较差异无统计学意义，一般认为这与操作者的技巧有关，在我院同一团队操作下，基本剔除了这一因素的影响。此外，两组的镜下治疗率比较差异亦无统计学意义，目前小肠镜下治疗方式主要有通过钛夹、电凝等方法治疗小肠血管畸形和行息肉切除术和肠腔狭窄治疗等。

理论上来说，经口和经肛的进镜方式的结合可以完全完成全消化道的无盲区的检查。但由于一次小肠镜检查往往涉及到检查前的预准备工作，所需时间长、费用高，患者依从性相对差，当从一侧进镜发现无阳性结果后往往拒绝从另一侧入镜继续检查，故而提高首次进镜检查的检出率至关重要，这就要求可以和以往的方法相结合，例如事先采取钡灌、胶囊内镜等的筛选检查工作，进而引导SBE和DBE的进镜方式。本研究样本例数偏低，故而在分析具体某一主诉症状或某一疾病时，偶然因素偏大，故而尚需要进一步的大样本临床研究证实。

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