刘胜来，王丽萍，张羽，蒋利明，田大伟，黄绪统，吴长利

[1.天津医科大学中新生态城医院 泌尿外科，天津 300467；2.天津医科大学中新生态城医院 护理部，天津 300467；3.天津市泌尿外科研究所（天津医科大学第二医院） 泌尿外科，天津 300211]

在多种致病因素的作用下，肾脏失去泌尿功能而出现萎缩或严重积水称为无功能肾，局部粘连严重、层次结构变异是其最大的特点，因手术难度高风险大曾被认为是腹腔镜手术的禁忌[1]。随着人们对肾周相对无血管区解剖认识的不断深入，腹腔镜技术也因其独特优势在无功能肾切除中的应用得到快速推广，且逐渐成为主流术式[2-3]。为提高后腹腔无功能肾切除的安全性及高效性，笔者回顾性分析2010年2月-2016年11月由同一术者完成的良性无功能肾手术治疗的临床资料，共84例，术中采用个体化分离层面进行解剖性肾切除，取得了良好的手术效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共84例。其中，男45例，女39例，年龄19～71岁，平均（48.51±7.25）岁。B超及CT检查示：39例肾萎缩，45例不同程度肾积水，肾核素扫描患侧肾小球滤过率＜10 ml/min，对侧肾功能正常或代偿良好。归纳病因如下：上尿路结石38例，肾结核18例，肾盂输尿管连接处狭窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）5例，非特异性感染10例（无黄色肉芽肿肾盂肾炎病例），医源性导致者6例，病因不明者7例。其中左肾46例，右肾38例。综合分析病因、影像学信息及术中层次特点，依解剖层面不同分为3组。

1.2 方法

1.2.1 气腹建立全麻成功后，患者取头低脚低健侧卧位，腋中线髂前上嵴上方取2 cm斜切口，顿性分离至腰背筋膜下，手指将腹膜推开，后腹膜扩张器直视下充气600 ml，置入10 mm Trocar并两根10号丝线真皮层固定。直视下于腋后线、腋前线肋缘下分别置入10 mm和5 mm Trocar，充二氧化碳CO2气体，压力维持在13～15 mmHg。

1.2.2 肾脏游离于后腹腔内超声刀向下游离腹膜后脂肪，吸引器与左弯钳配合沿肾长轴将Gerota's筋膜打开，紧贴Gerota's筋膜分离肾背侧，在腰大肌前间隙尝试寻找肾蒂。按照先结扎肾蒂后再游离肾脏原则，如遇肾蒂周围层次紊乱、结构不清，萎缩的肾血管很难明确则更改为先对肾脏进行游离，最后充分暴露肾蒂后再结扎离断。各组游离肾脏过程见附图。游离肾脏过程按如下层次：A组（35例，贴Gerota's筋膜内切除）：即Gerota's筋膜与肾周脂肪囊之间，按照背侧、腹侧、上极、下极的顺序游离，遇阻则紧贴Gerota's筋膜按自肾下极向肾上极分离[4]；B组（22例，包膜外切除）：即肾包膜与肾周脂肪囊之间层次，在肾脏中部打开肾周脂肪囊，显露肾表面，沿肾包膜与肾脂肪之间的疏松结缔组织进行游离肾脏背侧、腹侧、下极顺利完整游离肾脏。巨大积水因空间狭小，适当游离后可开窗减压再继续游离[5]；C组（27例，包膜内切除）：即肾皮质与肾包膜之间，肾中部打开肾脂肪囊，发现肾包膜与脂肪囊界限不清，于肾外侧缘沿肾脏长轴切开增厚的肾包膜，在肾包膜和肾皮质之间的间隙内按背侧、腹侧、下极、上极的顺序游离，予超声刀电凝活动出血[6]。游离过程中尽量在拟定的相对无血管层面进行分离，遇到严重粘连时可先旷置转向易分离部位。如解剖层次不清游离困难，可先在肾下极与腰大肌之间寻找输尿管，将其作为解剖标记按上述层次进行游离，最后尽量在靠近髂血管处切断。

附图 各组游离肾脏层面Attached fig.The differentiated anatomical plane of separating kidney

无功能肾脏部分肾蒂血管处于萎缩状态，肾蒂处理是手术成功关键，依内外侧弓状韧带、腰大肌等解剖标志，通过动脉搏动、隆起等特征确认肾蒂，暴露满意后按先动脉后静脉结扎处理，近端2枚、远端1枚Hem-lock夹结扎后剪断。因萎缩致动静脉难以辨认者尽量将肾蒂组织分束，再分别结扎。

1.3 术后处理

重度积水标本从腋中线切口取出，体积较大标本先置入标本袋，向腋后线切口方向将腋中线切口延长，取出标本。常规放置橡胶引流管。术后24 h内预防性抗炎治疗，结核患者常规抗涝治疗。出院后通过门诊复查及电话随访。

1.4 观察指标

观察指标包括手术时间、术中失血量、术后恢复（饮食和下床活动）时间、并发症（误损伤集合系统）和住院时间等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间数据比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组不同解剖层次肾切除手术资料比较

3组病例均在后腹腔镜下成功完成，无中转开放无输血，术后1例切口感染。31例首先离断肾蒂，53例因肾蒂寻找困难先游离相对无血管层面再处理肾蒂。C组手术时间及失血量明显大于A和B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组间恢复时间、并发症、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 不同病因无功能肾切除的手术资料比较

结核与非特异性感染病例手术时间与失血量大于其他病例组，差异有统计学意义（P＜0.05），恢复时间、并发症、住院时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入组患者随访6～84个月，复查肾功能较术前无明显变化，无结核复发。见表2。

表1 3组不同解剖层次肾切除手术资料比较 （±s）Table 1 Comparison of nephrectomize information from various anatomical plane among the three groups （±s）

表1 3组不同解剖层次肾切除手术资料比较 （±s）Table 1 Comparison of nephrectomize information from various anatomical plane among the three groups （±s）

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表2 不同病因无功能肾切除的手术资料比较 （±s）Table 2 Comparison of nephrectomize information from different pathogeny among the three groups （±s）

表2 不同病因无功能肾切除的手术资料比较 （±s）Table 2 Comparison of nephrectomize information from different pathogeny among the three groups （±s）

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3 讨论

无功能肾是由梗阻、感染等多种致病因素长期作用所致，一般认为肾皮质厚度＜0.5 cm，肾小球率过滤＜10 ml/min或肾内动脉血流阻力指数＞0.81，肾功能基本不能恢复[7]。体内无功能肾不仅容易继发感染，引起肾血管性高血压，上尿路结石所致者还易继发癌变，肾切除是治疗无功能肾的主要手段[8-10]。随手术经验不断积累，手术方式也在不断优化，腔镜技术的快速发展已使后腹腔镜下无功能肾切除成为主流的手术方式。肾脏功能丧失是机体自身免疫、炎症反应等共同参与的复杂病理生理过程，病史长，肾周粘连严重、肾蒂血管萎缩变细是其最主要的特点。致病因素不同肾周粘连的层次和程度存在较大差异，即使同一病因在不同个体、不同病理阶段差异也较大。

结合本研究中84例后腹腔镜手术经验并对文献复习归纳，笔者体会如下：①肾结核病变是严重粘连的典型，病程中细胞免疫与迟发变态反应参与其中，肾脏组织破坏显著的同时伴有纤维性修复及钙化，粘连最为严重的层次位于肾脂肪囊与肾包膜之间及肾门处，在此层强行分离不仅出血多，术中已迷失方向，副损伤大且并发症增多[11]；②非特异性感染是一般致病菌导致的化脓性感染，表现为肾盂积脓、肾周积液、慢性肾盂炎症等，此类病变经历炎症的变质、渗出、增生病理过程，组织层次变异常累及肾周筋膜和肾周脂肪，导致肾周广泛而致密的粘连[12]；③先天性肾发育不全及UPJO也是引起无功能萎缩肾的病因，病变的基础是先天发育而非炎症，解剖层次相对清晰[13]，手术层面可多样化；④重度积水无功能肾病因包括：肾盂输尿管梗阻、结石及多种原因导致的输尿管部分或完全闭锁，如合并感染局部粘连，粘连程度多与炎症反应及持续时间成正比[14]。部分萎缩肾病程复杂，多种致病因素共同参与，局部的纤维性增生及肾周脂肪硬化，层次严重紊乱时肾皮质与肾包膜间的层面将成为游离肾脏的最优选择。因此，手术医生应坚持个体化原则，将致病因作为主要参考。影像学对手术层次的选择具有重要指导意义，肾皮质含丰富的肾小管及毛细血管网，而收集系统主要为黏膜肌层、纤维层构成，肾萎缩的CT特征为肾皮质发生萎缩变薄为主，收集系统无显著变化[15]，合并肾周炎症时，肾周脂肪间隙模糊，肾周筋膜增厚，从CT的肾周脂肪影像可判断肾周的粘连程度，肾周脂肪影越模糊，肾周的纤维条索数越多，粘连就越严重，手术难度越大[16]。本组病例将病因与肾区CT作为重要参考综合分析，结合术中实际的解剖特点选择相对无血管区进行分离，避开粘连严重区域，结果表明个体化的层面利于手术操作，缩短手术时间，同时也减少术中出血及副损伤。

建立有效的腹膜后空间是手术成功的第一步，在Gerota's筋膜外腰大肌前方建立气腹最为合理，不易损伤周围组织器官，且解剖标志明显，解剖层次相对清楚。因粘连的肾周脂肪中微血管较多，为提高效率减少持续的微小血管出血，应尽量避免在脂肪囊内游离肾脏。根据笔者既往后腹腔镜肾切除的经验，脂肪囊与Gerota's筋膜层面为相对无血管区，术野清晰，首先尝试打开Gerota's筋膜，在筋膜内紧贴腰大肌寻找肾蒂。如上述程序性解剖因粘连未能顺利进行，则按3个不同层面进行程序化游离肾脏，原则是：①优先处理肾蒂较为安全，可减少后续操作时的出血；②层次趋易避难、禁忌按常规解剖强行分离。体会如下：①伴有严重肾积水先刺破肾脏释放出积水，增大操作空间；②层次不清时先充分打开Gerota's筋膜，寻找输尿管低位切除，再逆行游离肾盂至肾门，离断肾蒂；③包膜内肾切除时肾蒂的处理是关键，要在肾蒂周围切开肾包膜进入肾脂肪囊，分离出动静脉后结扎离断；④肾周粘连合并感染或结核病变的积水肾，操作轻柔，尽量保持肾皮质的完整。同时，包膜内切除手术时间长及失血量多，该层面肾切除操作更加复杂，技术难度也较高，术者需具备丰富的经验。

综上所述，笔者将无功能肾归纳为三类：第一类，萎缩肾、无积水、粘连不严重者，选择贴Gerota's筋膜内肾切除；第二类，重度积水者大多适合包膜外肾切除，术中必要时对积水肾开窗减压；第三类，特异或非特异性感染导致的粘连严重者更适合行包膜内肾切除。腹腔镜技术具有创伤小、失血少、视野清晰、利于精细操作及术后恢复快等优势，是无功能肾后腹腔下手术治疗的发展方向。本研究病例资料所限，深入的结论有待后续完善。

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