牟海军，徐靖宇，庹必光，高原，杨媛，周小琳

（遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义 563003）

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期常见并发症，属临床急症，发病率高达5.00%～15.00%，首次出血患者半年内再发出血死亡率在50.00%～60.00%左右[1]。统计报道上消化道大出血是导致我国半数肝硬化患者死亡的主要原因[2-3]。内镜下治疗是目前干预食管静脉曲张破裂出血的常用方案，内镜指导下手术视野清晰，操作直观，对患者机体损伤小，且对其肝功能影响小[4]。内镜下硬化剂注射治疗是食管静脉曲张治疗的首选方式之一，其止血效果肯定，并发症少，患者再出血发生风险低，通过硬化剂注射治疗可阻断静脉血流，破坏血管内皮，形成血栓性静脉炎，促进血管闭塞，组织纤维化，消除静脉曲张，预防再出血。但目前对手术硬化剂的选择尚存在争议。且有研究者提出，内镜下注射聚桂醇对部分食管静脉曲张直径较大、出血量较多的患者手术视野欠佳[5]。基于此，为探讨内镜下注射不同硬化剂在食管静脉曲张硬化治疗术中的应用价值，将医院近年来收治的62例患者的临床资料进行了回顾性分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月-2016年2月于我院接受内镜下食管静脉曲张硬化治疗术的62例患者的临床资料。纳入标准：均经胃镜检查确诊为食管静脉曲张破裂出血；均为首次行内镜下治疗患者；食管静脉曲张程度为Rf1或Rf2；采用内镜下注射聚桂醇或聚桂醇+美兰混合液治疗；临床及随访资料完整。排除标准：合并严重食管炎者；静脉曲张既往已行内镜治疗或外科手术治疗者；合并肝癌者；合并严重精神疾病者；合并严重心脑血管疾病者；合并脏器器质性功能障碍者；临床资料不完整者。其中26例接受内镜下注射聚桂醇治疗（A组），36例接受内镜下注射聚桂醇+美兰混合液治疗（B组）。A组男15例，女11例；年龄36～72岁，平均（62.4±5.4）岁；其中肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化8例；肝功能分级：B级17例，C级9例。B组男22例，女14例；年龄35～71岁，平均（61.9±5.7）岁；其中肝炎肝硬化24例，酒精性肝硬化12例；肝功能分级：B级23例，C级13例。

1.2 方法

均接受内镜下食管静脉曲张硬化治疗术。

1.2.1 设备及材料日本Olympus GIF-XQ260型电子胃镜，25号注射针，聚桂醇硬化剂（陕西天宇制药有限公司，批号H20080445），美兰溶液。

1.2.2 治疗方法术前给予常规质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）抑酸、生长抑素持续静脉泵入24～72 h，抗生素1～3 d。急诊大出血者予常规急救处理，扩容、输血，生命体征稳定后进行内镜下治疗。A组选择12点或2点位齿状线上侧1～3 cm处，进针点为曲张静脉根部弯曲处，以30°～45°的角度快速穿刺血管，根据患者曲张程度的差别，每点注射3～15 ml聚桂醇硬化剂，最大剂量总共不超过40 ml，注射完毕后先将注射针针尖退入鞘内，注射针外鞘管压迫针孔60 s后拔出，注射部位出血者镜前压迫180 s，配合应用去甲肾上腺素+生理盐水冲洗，依次对曲张静脉进行治疗，直至止血后退镜。B组治疗方法同A组，在聚桂醇硬化剂10 ml内加入约4 mg美兰溶液。术后两组均禁食12～24 h，严密监测生命体征，常规应用质子泵抑制剂及生长抑素，预防性使用抗生素，术后常规复查胃镜。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定参照食管静脉曲张疗效标准[6]。两组均于末次注射2或3周行胃镜检查，通过观察静脉曲张分度、黏膜色泽等评定疗效。显效：食管静脉曲张完全消失，静脉曲张分度为F0，黏膜色泽正常，未见红色征；有效：食管静脉曲张有所改善，静脉曲张由重度转为轻中度，曲张静脉转为直线或较术前明显瘪塌，红色征减轻或消失；无效：食管静脉曲张无任何变化，出血无法控制。总有效率=（显效+有效）总例数×100.0%，并统计治疗次数及治疗时间。

1.3.2 止血成功率参照文献[7]的标准。急诊止血成功：内镜下治疗72 h无活动性出血表现；再出血：内镜治疗72 h后注射处溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血，再次发生活动性出血、排胶出血。首次治疗后72 h至食管静脉曲张消除前发生再出血均为近期再出血；食管静脉曲张消除后发生再出血为远期再出血。

1.3.3 安全性比较统计两组术后胸痛、发热、出血和穿孔等并发症发生率，比较其安全性。

1.3.4 食管静脉曲张复发统计两组随访12个月静脉曲张复发率，复发标准：患者静脉曲张加重超过1级，即F1级或F2级转变为F3，或F1直接转变为F3，或可见红色征[8]。

1.4 统计学方法

研究数据均采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组食管静脉曲张治疗效果比较

B组治疗总有效率为100.00%，略高于A组的92.30%，但对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组食管静脉曲张清除所需治疗次数和治疗时间比较

B组食管静脉曲张清除所需治疗次数为（3.21±0.31）次，明显少于A组（4.71±0.36）次，B组治疗时间为（18.35±10.25）d，明显短于A组（34.41±12.44）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组食管静脉曲张治疗效果比较 例（%）Table 1 Comparison of the curative effect on esophageal varices between the two groups n（%）

2.3 两组止血情况比较

B组急诊止血成功率为100.00%，高于A组的92.30%，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。B组的远期再出血率及总出血率为2.78%和8.33%，均明显低于A组的19.23%和38.46%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生率比较

B组术后并发症为发热2例（5.56%）、胸痛1例（2.78%）、吞咽困难1例（2.78%），无腹膜炎发生，总发生率为11.12%，A组术后并发症为发热4例（15.38%）、胸痛4例（15.38%）、吞咽困难2例（7.69%），腹膜炎2例（7.69%），总发生率为46.15%，B组的并发症总发生率明显低于A组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组随访不同时间食管静脉曲张复发率比较

A组随访3个月时复发3例（11.54%），随访6个月时复发6例（23.08%），随访12个月时复发9例（34.62%），B组随访3个月时无复发，随访6个月时复发2例（5.56%），随访12个月时复发3例（8.33%），B组随访不同时间食管静脉曲张复发率均明显低于A组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表2 两组食管静脉曲张清除所需治疗次数和治疗时间比较 （±s）Table 2 Comparison of the times and time of treatment for removing esophageal varices between the two groups （±s）

表2 两组食管静脉曲张清除所需治疗次数和治疗时间比较 （±s）Table 2 Comparison of the times and time of treatment for removing esophageal varices between the two groups （±s）

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表3 两组止血情况比较 例（%）Table 3 Comparison of hemostasis between the two groups n（%）

表4 两组术后并发症发生率比较 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

表5 两组随访不同时间食管静脉曲张复发率比较 例（%）Table 5 Comparison of the recurrence rate of esophageal varices between the two groups at different time of follow-up n（%）

3 讨论

食管静脉曲张可发生于任何引起门脉高压的疾病，肝硬化是其常见病因[9]，且食管静脉曲张初次破裂出血后半年内再出血率高，患者病死率高[10]，而防治食管静脉曲张破裂出血则可改善患者预后。既往常采用药物止血方案，但止血成功率低，患者复发率高，同时对食管静脉曲张无明显改善效果[11-12]。自首次报道内镜下硬化治疗术应用于临床后，其在食管、胃底静脉曲张治疗中逐渐得到推广，目前已成为治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方案，其可破坏血管内皮，促进血栓形成，引起化学性炎症，促进组织坏死及溃疡形成，3或4周后逐渐闭塞静脉腔，达到止血目的，消除静脉曲张[13]。张静[14]报道内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张首次止血成功率为66.00%～100.00%。聚桂醇注射液是广泛用于静脉曲张疾病治疗的硬化剂，其主要成分为1%乙氧硬化醇，经曲张静脉旁侧注射后可压迫曲张静脉，促进静脉周围纤维化，强化血管抵抗力，发挥止血作用[15-16]。但ISHIZU等[17]提出，单纯注射聚桂醇硬化剂其颜色与患者食管管腔颜色接近，部分情况下辨认困难，影响手术视野，增加手术相关并发症发生风险。

而美兰溶液则为医用芳香杂环化合物，属碱性染料，其在氧化性环境内呈蓝色，可促使溶液显色，小剂量美兰溶液与聚桂醇硬化剂混合后可促进聚桂醇显色，在内镜下食管静脉曲张硬化治疗术中有助于动态、清晰地观察聚桂醇硬化剂在食管曲张静脉内及交通分支血管内分布情况，便于观察硬化剂是否进入血管及侧枝血管，有助于术者明确聚桂醇注射剂量情况及分布，掌握注射点数，且对手术视野无影响。且美兰溶液使用剂量小，对患者生命体征基本上无不良影响，注射后可随即经尿液排出，对患者肝肾功能无明显影响，安全性肯定。但目前对聚桂醇硬化剂+美兰溶液混合注射在内镜下食管静脉曲张硬化治疗术中的应用研究较少。

本研究中，26例食管静脉曲张患者采用内镜下聚桂醇硬化剂治疗，其余36例应用内镜下注射聚桂醇+美兰溶液，结果发现，采用内镜下注射聚桂醇+美兰溶液的B组患者其治疗效果略高于单纯应用聚桂醇硬化剂的A组，但对比差异无统计学意义，可能与本组纳入样本较少有关。同时B组治疗次数及治疗时间均少于A组，主要与美兰溶液的应用有利于医师准确掌握聚桂醇剂量及分布，且对手术视野无影响，可提高硬化剂利用率，确定其分布与血管靶区、强化作用效果和提高其针对性有关，进而提高手术效果，减少患者治疗次数。而进行止血情况监测发现，B组急诊止血成功率略高于A组，近期再出血率略高于A组，同时其远期再出血率明显低于A组，且术后相关并发症发生率较A组低，肯定了内镜下聚桂醇硬化剂+美兰混合液治疗食管静脉曲张的止血效果及安全性。此外，B组患者随访不同时间食管静脉曲张复发率低于A组，主要是应用混合溶液使其成像更为清晰，可明确聚桂醇注射点数，便于手术精确操作，并提高手术成功率，提升止血彻底性，从而降低患者复发风险。

综上所述，内镜下注射聚桂醇+美兰混合液治疗食管静脉曲张疗效肯定，急诊止血成功率高，近远期再出血率低，同时可减少患者治疗次数，缩短治疗时间，降低手术相关并发症发生率及术后复发率。

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