罗志方，江美兰，李章红，曹西迎

[1.赣南医学院第一附属医院 胸心外科，江西 赣州 341000；2.赣南卫生健康职业学院（赣州卫校），江西 赣州 341000]

心脏体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下直视手术公认伴有心肌缺血、缺氧再灌注损伤，心肌保护对手术成功至关重要，对心肌保护作用的研究，一直是临床心脏外科医生的主要研究问题。近几年，中西医结合在心肌缺血-再灌注损伤的防治方面取得较大进展，参麦注射液源于《症因脉治》的参麦饮，其具有增加冠状动脉血流量、改善血流动力学等作用，且无明显药物不良反应[1]，参麦注射液主要由红参和麦冬组成，不仅有提高冠脉血流量、而且有增强心肌收缩力的效果[2]。虞东红等[3]通过观察参麦注射液对心力衰竭患者心功能的影响，发现在西药常规治疗基础上加用参麦注射液后，患者心功能指标[每分心输出量（cardiac output，CO）、心脏指数（cardiac index，CI）、射血分数（ejection fractions，EF）]均显著改善。马长华等[4]研究认为参麦注射液应用于接受CPB手术患者围术期的临床效果显著，可对患者心肌功能起积极的保护作用。目前心脏手术中应用胸腔镜日益广泛，通过在常规心脏冷停搏液中加入参麦注射液对心脏进行灌注，明确参麦注射液在CPB下胸腔镜心脏手术中对心肌缺血-再灌注损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择赣南医学院第一附属医院先天性心脏病患儿18例，随机分为两组（本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书）。试验组9例为参麦注射液组（参麦注射液，河北神威药业有限公司，产品批号：1406103），男6例，女3例，年龄2～10岁，平均（3.52±1.60）岁，体重12.22～25.61 kg，平均（18.49±1.25）kg。主动脉阻断时间18～36 min，平均25.80 min，心肌灌注量平均为478.50 ml。对照组9例未用药，男5例，女4例，年龄2～8岁，平均（3.50±1.30）岁，体重11.78～22.26 kg，平均（17.56±2.17）kg。主动脉阻断时间20～35 min，平均28.50 min，心肌灌注量平均为512.20 ml。两组间的年龄、体重、最低鼻咽温、阻断时间、心肌保护用液量、体外循环时间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和体外循环方法

全部患者采用静吸复合麻醉。行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，分别监测平均动脉压以及中心静脉压。CPB采用西门子（德国）体外循环机、希健Ⅰ型膜式氧合器。预充液采用晶体和胶体溶液（晶体：胶体总量为0.4～0.6∶1）并适量加入碳酸氢钠液、甘露醇和地塞米松等保持灌流量（Q）2.2～2.6 L/min，CPB中激活全血凝固时间维持480 s以上，红细胞比容维持在0.20～0.30。

1.3 给药方法和标本采集

心脏冷停搏液中添加入参麦注射液（2 ml/kg）。采集分别于麻醉诱导后（T1）、心脏复跳后（T2）时间点取静脉血测定下列心肌酶谱血清中各指标的水平：肌钙蛋白T（Troponin T，cTnT）、肌酸激酶同工酶质量（creatine kinase isoenzyme mass，CK-MB）和肌红蛋白（myoglobin，Mb）。

1.4 测定方法

①用德国贝克曼CX-9全自动生化分析仪测定心肌酶学检测指标；②由GEVivd5型全身数字化心脏彩超测定术后第1天左心室EF。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，行方差分析，进一步两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组血清中cTnT、CK-MB和Mb的浓度在麻醉诱导后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组血清中cTnT、CK-MB和Mb的浓度在心脏复跳后与麻醉诱导后相比有明显的增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；在心脏复跳后参麦注射液组的cTnT、CK-MB和Mb明显低于对照组（P＜0.05），参麦注射液组的左心室EF明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～3。

表1 两组胸腔镜心脏手术患者心肌酶学检测指标比较 （±s）Table 1 Comparison of myocardial enzyme detection index between the two groups undergoing thoracoscopic heart surgery （±s）

表1 两组胸腔镜心脏手术患者心肌酶学检测指标比较 （±s）Table 1 Comparison of myocardial enzyme detection index between the two groups undergoing thoracoscopic heart surgery （±s）

注：†与麻醉诱导后cTnT、CK-MB和Mb相比，差异有统计学意义（P＜0.05）

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表2 参麦注射组患者胸腔镜心脏手术不同时段的心肌酶学检测指标比较 （n =9，±s）Table 2 Compariosn of myocardial enzyme detection index in Shenmai Injection group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

表2 参麦注射组患者胸腔镜心脏手术不同时段的心肌酶学检测指标比较 （n =9，±s）Table 2 Compariosn of myocardial enzyme detection index in Shenmai Injection group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

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表3 对照组患者胸腔镜心脏手术不同时段的心肌酶学检测指标比较 （n =9，±s）Table 3 Compariosn of myocardial enzyme detection index in control group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

表3 对照组患者胸腔镜心脏手术不同时段的心肌酶学检测指标比较 （n =9，±s）Table 3 Compariosn of myocardial enzyme detection index in control group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

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3 讨论

肌酸激酶（creatinekinase，CK）和CK-MB主要存在于心肌，急性心肌梗死胸痛发作后4～6 h，患者血清CK-MB先于CK总活性开始升高，血清CK-MB测定的最重要意义在于诊断急性心肌梗死心肌损害的情况[5]。cTnT被认为是目前用于急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）诊断最特异的生化标记物，正逐步取代CK-MB[6]。Mb是一种氧结合血红素蛋白，在急性心肌损伤时，Mb最先被释放入血液中，测定血清肌红蛋白可作为急性心肌梗死诊断早期最灵敏的指标[7]。心肌损伤时cTnT、CK-MB和Mb明显升高，通过检测cTnT、CK-MB和Mb判断心肌损害[8]。

全胸腔镜下心脏微创手术是安全可靠的，具有创伤小、出血少、输血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短和美容等优点，满足广大患者的需要，符合未来手术的趋势，微创心脏外科正在代替传统心脏外科的主导地位。CPB下胸腔镜心脏手术中，心肌保护对手术成功至关重要，对心肌保护作用的研究，一直是临床心脏外科医生的主要课题。近几年，中西医结合在心肌缺血-再灌注损伤的防治方面取得较大进展，参麦注射液是由红参、麦冬提取物制成的纯中药制剂，其有效成分为人参皂甙、麦冬黄酮等各种成分，具有强心、扩张冠状动脉和抗休克作用，可明显增强心功能，改善全身血液供应[9]。相关研究表明，引用参麦注射液可在心肌受损问题发生时对缺氧问题和细胞凋亡的发生进行有效抑制，通过抑制caspase酶激活，即抑制凋亡的线粒体途径，维持线粒体膜电位稳定，达到相应的心肌保护作用[10]。王敬民等[11-12]通过研究发现，心力衰竭患者的血浆内皮素（endothelin，ET）、血浆脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和血清肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平较健康成人明显增高，参麦注射液可降低血浆ET、BNP和血清TNF-α水平，改善心功能。现代医学认为该药具有强心升压、扩张冠脉、增加心肌供血、减少心肌耗氧量、清除氧自由基的作用。参麦注射液对心肌缺血再灌注损伤发挥保护作用，从而改善受损心肌炎性反应[13]。通过胸腔镜心脏手术中应用参麦注射液，在常规心脏冷停搏液中加入参麦注射液对心脏进行灌注，本组实验结果显示：两组血清中cTnT、CK-MB和Mb的浓度都是在心脏复跳后与麻醉诱导后时相比有明显的增加；在心脏复跳后参麦注射液组的cTnT、CK-MB和Mb明显低于对照组，参麦注射液组的左心室EF明显高于对照组。说明参麦注射液在抑制缺血再灌注损伤方面有明显的作用，表明参麦注射液在CPB下胸腔镜心脏手术中对心肌缺血-再灌注损伤有一定的保护作用，中西医相结合使胸腔镜心脏手术更加安全，促进微创心脏外科的发展。本组实验患儿数较少且本实验仍处于亚临床水平，对于参麦注射液在CPB胸腔镜心脏手术中对心肌缺血再灌注损伤的保护作用机制有待进一步研究。

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