刘乾坤

（河南整形美容医院整形外科，河南 郑州，450002）

自体脂肪作为一种理想的填充剂在美容外科被 广泛应用，其在面部凹陷、乳房和臀部都能获得理想的手术效果。但自体脂肪移植填充很长时间以来一直不被推荐为隆颏术的首选术式。根据文献报道[1，5]一方面原因是认为自体脂肪在颏部留存率低。另外，自体脂肪隆颏术后外观是否自然，是否会表现出颏部的骨骼轮廓也存在疑问。但笔者通过案例观察发现在颏部移植高密度颗粒脂肪[2]不仅有着较高的留存率，而且隆颏效果真是满意，并较其他传统隆颏术式（假体隆颏术、颏截骨前移术）有着明显的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共48例，女性患者43例，男性5例，年龄19～52岁，颏部后缩程度各异伴或不伴面部其他部位脂肪移植。其中5例在术前曾行假体隆颏术，但对颏部形态仍不满意。

1.2 方 法

1.2.1术前标记 术前根据颏部美学原则和患者的意愿，标记颏部填充部位以及向周围过度范围。填充的重点在颏突表现点，注意下颏正中有两个颏突表现点，颏突表现点的距离远近对下颏形态影响很大。根据情况同时标记面部其他填充部位。站立位标记脂肪供区。

1.2.2颗粒脂肪的抽取和制备 笔者多选择下腹部和大腿内侧作为抽取脂肪部位。选择脐孔或大腿内侧隐蔽部位作为进针点，首先在吸脂区域脂肪层注射肿胀液。肿胀液配比为（生理盐水500ml、2%利多卡因20ml、肾上腺素1mg）。注射肿胀液后等待15min，让肾上腺素充分起效。用20ml注射器连接直径2.5mm多孔抽脂针，用小于5ml的负压抽吸获取脂肪。然后置入离心机，1200g离心力离心3min。去除注射器两端的水和油性成分得到中断纯化脂肪，观察脂肪最下层，即靠近水分的1ml颜色略发白的纯化脂肪即为高密度脂肪。

1.2.3颏部脂肪注射 选择17～18G钝针连接1ml注射器注射脂肪，取两侧口角，下颏两侧，颏部正中为注射进针点。根据术前标记塑造下颏形态。边退针边注射脂肪，每个隧道注入约1/20～1/10ml高密度脂肪，注射脂肪层次为骨膜上和肌肉间层次，少量注射于皮下脂肪层。根据术中形态和术者的经验判断注脂量，本组病例注射量为6～15ml，平均8.3ml。7-0尼龙线缝合进针点，颏部注射区域3M胶布固定5d，术后5d拆线，术后3周内避免按摩颏部注射脂肪区域。

2 结 果

术后观察48例本组患者，早期未发现皮肤坏死、感染、血肿等并发症。4～12月随访患者对手术效果满意程度，所有患者均对手术效果满意或比较满意，无颏部形态臃肿或不真实的表述。其中5例在4～6月后进行了2次补充注射，这其中3例均为假体隆颏术后要求进一步增加颏部突度的患者。

3 典型病例

1 患者男性，23岁。自觉颏部后缩，要求行隆颏术，不接受假体和人工填充剂，颏部注射自体高密度脂肪11ml，术后随访12个月。颏部后缩明显改善，形态真实自然效果满意。未行二次补充注射。（图1）

4 讨 论

2013年，Robert J Allen[2]提出高密度脂肪的概念。即将人类抽出的颗粒脂肪存入10ml注射器，以3000r/min离心3min，去除最下面的水性成分和最上面的油性成分，留取最下层，即靠近水分的1ml颜色略发白的脂肪即为高密度脂肪。通过动物实验观察分析得出结论:高密度脂肪和其上层的低密度脂肪相比包含更多的祖细胞和更高浓度的多种血管形成介质，所以高密度脂肪细胞群更利于移植后在受区血管的形成。在动物实验中观察高密度脂肪比较低密度的脂肪不管是短期还是长期都有着更高的留存率。而笔者在临床工作中，特别是在颏部脂肪填充时，充分体验到高密度脂肪有着更高的存活率。本组48例隆颏术求美者，其中45例只进行了一次填充就取得了满意的效果。其中3例进行二次补充注射的求美者均在之前做过假体隆颏术，考虑原因为假体隆颏术后假体表面组织变薄，无法提供足够的受体空间，另外局部组织张力变大，这种情况下当注射进去脂肪后压力进一步变大从而压迫毛细血管使置入的脂肪得不到足够的血供甚至会出现植入越多吸收越多效果越差的现象。这也符合Khouri RK关于脂肪移植“悬崖理论”[3]的描述。但总之，笔者通过应用高密度脂肪隆颏术充分纠正了以往整形外科医生关于颏部自体脂肪移植存活率底的认识[1]。

图1

图2

当我们用高密度脂肪填充颏部时，我们实际上只使用了抽出脂肪量(离心后除去水分和油性成分）的1/8,这样如果只用高密度脂肪填充颏部，我们就需要抽出约等于需要量8倍的脂肪。这在较瘦的人手术时就会造成困难，病例1，男性，较瘦，皮下脂肪少，这种情况下我们在实施这例手术时就没有严格的取最下层1ml的高密度脂肪，而是取了最下层2ml，但是也收到了满意的手术效果。究竟多高密度的脂肪适宜颏部填充我们还缺乏相应的研究。求美者同时行面部其他部位脂肪填充时可以用高密度脂肪填充颏部，而用稍低密度的脂肪填充面部其他部位，如病例2，这样我们就不用过多地抽出脂肪。

另外，在应用自体脂肪填充颏部时，人们往往担心过多的脂肪注入不会表现出颏部的骨骼轮廓，而会表现出脂肪组织不真实的外观[4]，因而当出现中到重度的颏部后缩时往往不推荐应用自体脂肪移植。但笔者通过临床病例观察到即使比较严重的颏部后缩只要方法得当，也会呈现出真实自然的外观。总结理由如下1：根据Coleman SR[5]结构性脂肪移植的理论，但把脂肪均匀的分散于骨膜层和肌肉层以后，所表现出来的外观为骨膜和肌肉组织的增厚，而不是脂肪组织的堆积。2：我们注射脂肪时刻意的将脂肪组织注射于骨膜上下，和颏肌之间，仅仅少量注射于皮下层，所以不会表现出颏部臃肿畸形。目前，隆颏的术式有很多，比较之后我们发现高密度脂肪移植隆颏术在很多不可替代的优势。首先现在被应用最广泛的是假体隆颏术。常见的假体有硅胶、e-PTFE、Medpor，其中e-PTFE和Medpor有一定的感染发生率[6]，且出现问题时取出比较困难。硅胶假体不易出现感染，但硅胶假体的一个显著的并发症是颏部骨质吸收[7]，其原因可能是植入的硅胶假体在比较紧致的颏肌作用下，对骨面造成很大的压力。且硅胶为无活性的惰性材料，与骨界面结合不紧密，说话、进食时不可避免的产生撞击，继而造成假体-骨界面应力相对集中，出现碰撞摩擦损伤，发生颏部骨皮质吸收。另外一个假体隆颏术的缺点是向两侧颊部过度欠佳。特别是在下颌前沟的部位，即颏部与下颌缘皮肤连接处的局部凹陷或沟槽。约位于颏孔至下颌下缘的垂线与下颌下缘交汇处，是破坏下颌下缘轮廓曲线连续性，造成面部老化的重要结构[8]。而假体隆颏术因为受颏孔的限制很难均匀过度填充下颌前沟的部位。所以，综上所述高密度脂肪移植隆颏术相对假体隆颏术的优点在于，1较低的感染发生率，2不会造成颏部骨质吸收，3向颏部周围特别是下颌前沟过度自然。当然因为脂肪注射没有切口，所以也不会产生条索瘢痕或者影响颏部肌肉功能。

隆颏的另外一个常见术式是颏截骨前移术，但此术式因为受制于颏部解剖结构和术中切口暴露程度，手术操作难度远较自体脂肪移植填充大[9]，而且创伤大、恢复时间长，也不是所有患者都能接受。人工填充剂颏部填充近年来也被广泛应用，但相比较而言因其要反复注射花费较高，从远期效果来说也不如自体脂肪移植稳定[10-11]。

综上所述，应用高密度脂肪移植填充颏部很好地解决了脂肪成活率的问题，而且比较其他隆颏术式具有易操作、创伤小、恢复期短、过度自然等优点，而且无远期并发症。是一种较其他术式有明显优势的隆颏术。甚至在多数情况下可以小颏患者的首选治疗方案。

[1]王志刚，曲妙轩.自体脂肪填充面部487例临床分析[J].中国美容整形外科杂志，2014,25(10):601-603

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[3]郭鑫，王千文，王佳琪.自体脂肪颗粒移植隆颏术[J].中国美容整形外科杂志，2016,27(2):76-78

[4] Coleman SR．Structural fat grafts: the ideal filler [J].Clin Plastic surg,2001,28(1):111- 119

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