宋艳琳，杨孝埔，姚豪嘉

（郏县妇幼保健院眼科，河南 平顶山，467100）

重度上睑下垂为双眼平视前方时，上睑覆盖角膜上方超过4mm，是眼部常见畸形，可分为先天性与后天性两种，先天性重度上睑下垂多由上脸提肌及动眼神经发育不全所致，后天性重度上睑下垂多由神经病变、重症肌无力、外伤等因素所致，不仅影响面部美观，而且严重影响视觉功能，易导致患者弱视，及早予以矫治对改善患者视觉功能尤为重要[1-2]。目前，该病临床治疗方法主要以手术为主，手术方法多种多样，包括缝线悬吊、提上睑肌缩短术及额肌瓣悬吊术等，其中缝线悬吊虽操作简单，可有效连接睑板与额肌，但复发率较高，提上睑肌缩短术虽可有效缩短提上睑肌，但术后并发症发生率高、矫正效果欠佳且手术创伤大，额肌瓣悬吊术虽有效避免了上述缺点，且近期疗效确切、美观度好，但其对上睑皮肤分离面大，且出血量多[3-4]。本研究通过对常规术式进行改良，选取郏县妇幼保健院35例重度上睑下垂患者进行研究，分析改良额肌瓣悬吊术治疗该病患者的疗效及安全性，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年4月郏县妇幼保健院35例重度上睑下垂患者作为研究对象，男20例，女15例；单侧21例，双侧14例，年龄12～35岁，平均（24.61±7.83）岁；年龄分布：12～18岁10例，18～35岁25例；病因：先天性上睑下垂21例，小睑裂综合征8例，外伤性上睑下垂6例。且本研究经郏县妇幼保健院伦理委员会审核批准。

1.2 选例标准

（1）纳入标准：临床资料完整；均经临床确诊为重度上睑下垂；眼球运动无异常者；知晓本研究并自愿签署知情同意书；（2）排除标准：凝血机制障碍性疾病者；具有手术禁忌症者；重症肌无力者；严重精神、神经病者；依从性差难以完成本研究者。

1.3 方 法

1.3.1切口及手术野设计 重睑线依据重睑成形术原则进行设计，位置选取上睑缘上方6mm处，以平视时瞳孔中心为中心，作垂直中心线，确保其与重睑线相交，向上直至眉弓上1.5cm处，并于其两侧0.75cm处设计出额肌瓣宽度约1.5cm，斜行向上至眉弓上1.5cm处，确保额肌瓣底部宽度约2cm，横行皮肤辅助切口线作于眉弓下顺皮纹方向，长度约1.7cm，均采取美蓝划线并使用碘酒固定。

1.3.2手术步骤 （1）麻醉：成人予以局部浸润麻醉，儿童予以全麻。测量眉睑距、瞳距及双内眦距离，并于麻醉前用龙胆紫做睑缘中点标记、做重睑线及在鼻根处做上睑缘高度标记线（单眼参照健眼上睑缘高度）。（2）单眼上睑下垂、健眼为双重睑者按照健眼行双重睑标志，健眼为单眼皮和双眼上睑下垂者按照睑裂宽度及脸型行最高点为3～5mm，内外侧低0.5～1mm的双重睑皮肤切口标志。（3）按照术前标记线行双重睑皮肤切口，分离皮下组织暴露睑板，在眉弓下皮肤切口处将额肌向眶上壁方向切开，直至眶骨骨膜前，并于骨膜前向眉弓上方进行钝性分离。游离额肌瓣，剪开额肌瓣两侧，即可形成一底部宽2cm，下方宽1.5cm，长度约2cm的额肌瓣。（4）由重睑线中央向上予以钝性分离，形成一连接眉弓下切口与重睑线切口的隧道，从隧道中拉下上方的游离额肌瓣，缝合并固定于睑板上中部，以闭眼时角膜暴露区＜3mm，上睑缘处于角膜缘或其上1mm水平为宜。（5）切除重睑标志线切口上少量多余皮肤，将切口缝合形成重睑，并缝合眉弓下切口。（6）术后使用抗生素眼膏，加压包扎24 h，7d后方可拆线。

1.4 疗效判定标准

上睑处于角膜上缘下1～2mm，双重睑形成自然、美观、无畸形为正矫；上睑处于角膜上缘及以上为过矫；较术前有所改善但上睑处于角膜上缘下＞2 mm为欠矫。正矫率=正矫/35×100%。

1.5 观察指标

（1）疗效。（2）典型案例分析。（3）并发症

2 结 果

2.1 疗 效

术后随访6个月，无病例脱落。35例患者中正矫29例，过矫2例，欠矫4例，正矫率为82.86%（29/35），双重睑形成均较为自然、美观、无畸形。

2.2 典型案例

先天性上睑下垂多由提上睑肌及动眼神经发育不全所致，该患者为先天性上睑下垂，上睑下垂约5 mm，提上睑肌为3 mm，予以额肌瓣悬吊术，术中观察上睑遮盖角膜上缘下1.2mm,术后上睑回退量为（4.03±0.29）mm，术后嘱患者1个月、3个月、半年及一年均门诊复查。见图1、图2.

图1 术前

图2 术后半年

2.3 并发症

术后均伴有不同程度的眼睑闭合不全，3个月后恢复正常，无睑内、外翻及结膜脱落，出现暴露性角膜炎1例，经抗生素眼膏治疗后痊愈，炎症消失，未遗留角膜损害。术后远期观察并发症少，外观自然，上睑回退不典型，患者及其家属基本满意。

3 讨 论

重度上睑下垂为临床常见眼科疾病，主要表现为上睑不能正常提起，遮盖部分或全部瞳孔，对患者视觉功能产生影响，产生剥夺性弱视，临床治疗目标为为通过各种方法或材料加强上睑提肌功能[5-6]。当前治疗上睑下垂的手术方法从原理上可分为3类，即借助上直肌手术方法、借用额肌动力手术方法及提高提上睑肌肌力手术方法，其中提上睑肌缩短术应用于轻中度患者效果显著，但对肌力较差的重度上睑下垂需作超量缩短者，采用该术式常伴有暴露性角膜炎及明显眼睑闭合不全，且不适用于上睑肌发育不良患者[7-8]。

额肌瓣悬吊术中，额肌瓣起于帽状腱膜止于眉部眼轮匝肌与皮下组织，手术取材方便，且是一个有血供与神经支配的、有活力的组织瓣，可利用额肌的自然收缩功能，直接上提上睑，较符合生理状态，术后提睑功能可靠且持久[9-10]。此外，额肌瓣悬吊术利用重睑线切口，分理出额肌瓣，与上睑板缝合固定，手术创伤小，术后既具有提上睑肌缩短术的静态效果，亦可确保眼睑闭合具有较好的动态功能，且上睑无臃肿，外观自然[11]。同时，该术式术野较为清晰，术中有利于调整眼睑位置，保持额肌肌力，消除额部皮肤皱折。常规额肌瓣悬吊术虽优势颇多，但其常在掀起的肌肉筋膜瓣组织在眉的是内中1/3、外中1/3交界处纵行切开，形成一个蒂在上方的矩形额肌筋膜瓣，额肌失去了正常收缩运动，故转移的额肌瓣只能起到类似于静力悬吊的作用，术后上睑活动范围受限，且其易损伤眶上神经血管束，导致眉眶区血肿[12-13]。

本研究通过对常规额肌瓣悬吊术进行改良，避免了以上缺点，且操作简单，具体优势如下：（1）常规额肌瓣悬吊术额肌瓣常设计为边长相等的矩形，术后易产生提上睑不足的现象，本研究通过将额肌瓣设计成倒梯形，提高了额肌瓣的强度；（2）术中缝合方便、快捷，眼球与睑缘接触自然无分离，避免了睑内翻、外翻、成角畸形；（3）未行额肌瓣深面分离及向上剪开额肌以制成舌状额肌瓣的方法，降低了对额部组织、神经与血管的损伤，术后效果持久，有效避免了术后远期回退现象。改良额肌瓣悬吊术虽效果令人满意，但术中需注意以下操作技巧方能达到理想效果：（1）分离额肌瓣不宜过薄，确保缝合牢固；（2）术中避免损伤血管主干、眶上神经，防止形成血肿及眶上神经痛；（3）尽量减少组织损伤，避免术后广泛粘连导致手术效果欠佳；（4）避免损伤支配额肌的面神经颞支。本研究显示，35例患者采用改良额肌瓣悬吊术治疗，正矫率高达82.86%，且并发症较少。

此外，在采用改良额肌瓣手术治疗的过程中，还应注意以下手术事项：（1）经眉下切口要确保额肌下缘眼轮匝肌充分暴露；（2）分离眉区皮肤时可稍深一些，避免损害毛囊致使眉毛脱落；（3）缝合固定额肌瓣与眼睑时，为预防眼睑角状畸形，应及时调整缝线在睑板上的位置，直至上睑缘弧度美观、自然为止；（4）由于额肌力量强弱与额肌瓣长度密切相关，故额肌力量强者额肌瓣可稍短些，切除量根据主治医生经验判断而定，主要依据术中睑缘及角膜缘位置而定。

综上所述，重度上睑下垂患者采用改良额肌瓣悬吊术治疗效果显著，并发症发生较少，安全性高，具有较高临床应用推广价值。

[1] Ferraro G A,Francesco F D,Razzano S,et al.Augmentation Mastopexy with Implant and Autologous Tissue for Correction of Moderate/Severe Ptosis[J].J Invest Surg,2016,29(1):40-50.

[2] Galindo-Ferreiro A,Akaishi P,Hanafi S,et al.Outcomes of Two Surgical Techniques Using Silicone Rod for Frontalis Sling Suspension to Treat Severe Ptosis[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus,2016,54(1):52-58.

[3] Zhong M,Rui J,Li Q,et al.Frontalis Muscle Flap Advancement for Correction of Severe Ptosis Under General Anesthesia:Modified Surgical Design with 162 Cases in China[J].Aesthetic Plast Surg,2014,38(3):503-509.

[4] 林威,徐杨,叶飞轮,等.联合筋膜鞘悬吊术与提上睑肌缩短术治疗先天性中重度上睑下垂对比[J].国际眼科杂志,2016,16(6):1193-1195.

[5] Pan Y,Zhang H,Yang L,et al.Correction of congenital severe ptosis by suspension of a frontal muscle flap overlapped with an inferiorly based orbital septum flap[J].Aesthetic Plast Surg,2008,32(4):604-612.

[6] Vasquez L M,Alonso T,Medel R.Direct Frontalis Flap with and without Levator Pulley for Correction of Severe Ptosis with Poor Levator Function in the Same Patient[J].Orbit,2012,31(2):102-106.

[7] 牛贺平,田青,胡贤丽,等.提上睑肌缩短术矫正儿童重度先天性上睑下垂[J].中国实用眼科杂志,2015,33(5):534-536.

[8] 关小荣,董永孝,张少华,等.超常量提上睑肌缩短及额肌瓣悬吊治疗重度先天性上睑下垂效果比较[J].国际眼科杂志,2015,15(11):2015-2017.

[9] 杜薇薇,丛丽霞,林秀珍,等.改良扇形额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2015,37(2):128-130.

[10] 李敏,同西龙,白端民,等.额肌瓣悬吊术对儿童先天性重度上睑下垂的治疗体会[J].西南国防医药,2016,26(8):906-908.

[11] 孙玉峰,张芳,王俊河,等.应用眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊矫正重度上睑下垂的临床分析[J].中国美容整形外科杂志,2016,27(1):27-30.

[12] 费孝庆,廖荣丰.比较额肌瓣悬吊术和联合筋膜鞘悬吊术治疗先天性重度上睑下垂前后的眼表变化[J].临床眼科杂志,2017,25(3):273-275.

[13] 鲍晓艳.不同手术操作在先天性重度上睑下垂患儿中的疗效比较[J].国际眼科杂志,2016,16(8):1590-1592.