李 渊，刘 垠，赵亚南

（昆明医科大学第二附属医院 整形外科，云南 昆明，650101）

1 治疗过程及结果

患者女性，51岁，“右侧胫前车压伤40d余”入院。患者2016年8月车压伤致右侧胫前约为8㎝×4㎝损伤，皮肤破损深至浅筋膜，伴有少许黑色痂皮（图1）。门诊银离子、草酸盐等新型敷料换药4周，效果不佳，但创面难以自行愈合。入院后完善相关检查无特殊。

2 讨论分析

2.1 选题意义

慢创治疗方法以植皮和皮瓣为主。植皮术里厚皮片移植后耐磨性强但成活率较低，易发生血循障碍而坏死；薄皮片成活率高但耐磨性较差，远期效果欠佳。皮瓣转移术主要以局部皮瓣［1］、带蒂皮瓣或者预扩张皮瓣［2］为主，但四肢躯干部位有皮下组织薄、皮肤张力大、容易发生肌腱和骨外露等特点。游离带蒂皮瓣供区会产生新的创伤瘢痕以及显微血管吻合解剖变异。本研究方法巧妙地避开了植皮术和皮瓣转移术的缺点，形成了一个“新型皮瓣”。该方法优点利用脂肪颗粒组织不仅填补创面组织缺损，还避免产生新的创面瘢痕，薄皮片移植脂肪组织上产生厚皮片的作用，远期耐磨性强，形态外观质地患者满意度高。

图1 术前创面

图2 皮片移植术后即刻

图3 术后1年

2.2 脂肪颗粒

2.2.1 不同部位的脂肪组织其脂肪细胞的代谢率以及血液供有所差异 杨楠［3］将相同个体及体积大腿内侧板状层脂肪镜下与腹部相比，大腿部脂肪细胞小，连接紧密，周围纤维组织少，且完整脂肪细胞多，血管易生长，且易建立良好血运。Padoin［4］等研究结果显示，与其他部位相比，大腿内侧和下腹部的脂肪组织含较多脂肪干细胞。综上，大腿内层脂肪因取材方便、脂肪多、脂肪组织活性高、手术风险小等优点为首选区域，其次为腹部、下腹部、上腹部。

2.2.2 颗粒脂肪成活的机制 创面修复是一个高度整体、自我协调的过程，包括复杂的细胞间机制、生长因子、细胞外基质等共同来完成止血、细胞增殖、血管形成、上皮组织重塑等关键过程从而达到修复创面的目的。脂肪颗粒组织移植创面后成活原因可能有如下几点：①颗粒脂肪内含有的脂肪来源干细胞（ADSCs）是成体间充质干细胞的一种。ADSCs具有多分化的潜能，可向：脂肪、骨、软骨、骨骼肌、平滑肌、心肌、内皮、造血细胞以及神经元细胞分化[5-6]。②ADSCs的分泌作用也是其现在作为创面修复首选材料的绝对优势。根据文献统计所知，ADSCs分泌的细胞因子包括：白介素、集落刺激因子类、干扰素类、趋化因子类、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子等[7-9]。其中ADSCs所分泌的血管原性生成因子如VEGF、HGF可促进肉芽组织生长和新生血管形成，增加血管密度，增加随意皮瓣的血流供应[10]。 ③颗粒脂肪内含有的ADSCs具有旁分泌作用，增强组织修复的作用 许多学者在文献中报道过。如外源性的细胞因子对ADSCs 的分泌功能具有一定的促进作用。TNF-α 促进ADSCs 分泌的 ⅠL-6 和 ⅠL-8，在体内皮肤伤口模型加速伤口愈合、血管形成、增殖、免疫细胞浸润中起主要作用[11]。局部注射ADSCs 到糖尿病缺血模型创面，提高血浆和组织中VEGF 的含量，明显缩小创面面积，局部新生血管增加，加快愈合速度，改善创面愈合后质量[12]。④ADSCs能够分化成脂肪细胞，弥补移植后因损伤而未成活的脂肪数量，实现脂肪细胞的再生[13]。

综上所述，ADSCs以来源丰富、分化潜能、促血管化等优点不仅解决了创面缺损，还为植皮提供了良好的血供条件。后期皮片弹性、耐磨性均受到患者认可。该方法为特殊部位的慢性难愈合性创面的治疗提供了一个新思路。

[1]徐路生,梁伟强,张金明,潘淑娟. 邻近延迟扩张皮瓣在躯干四肢创面修复的应用[J]. 岭南现代临床外科,2011,11(04):301-303.

[2]孙东杰,沈明强,金汉宏.旋转推进皮瓣修复面部、躯干及四肢深度创面33例[J]. 浙江实用医学,2014,19(01):476079.

[3] 杨楠.取脂部位不同对自体脂肪颗粒注射移植疗效影响的临床研究［J］.中国美容医学，2006，15（7）：775－777.

[4]Padoin AV , Braga-Silva J , Martins P , et al. Sources of processed lipoaspirate cells: in fl uence of donor site on cell concentration［J］.Plast Reconstr Surg,2008,122（2）:614-618.

[5]Gimble JM,Katz AJ,Bunnel BA. Adipose-derived stem cells for regenerative medicine [J].Circ Res,2007,100(9):1249-1260.

[6]Fraser JK,Wulur Ⅰ,Alfonso Z,et al. Fat tissue: an underappreciated，source of stem cells for biotechnology [J].Trends Biotechnol,2006,24:150-154.

[7]Strong AL,Gimble JM,Bunnell BA. Analysis of the pro-and antiinflammatory cytokines secreted by adult stem cells during diあerentiation [J]. Stem Cells Ⅰnt,2015,2015:412467.

[8]Kapur SK ,Katz AJ. Rexiew of the adipose derived stem cell secretome [ J ]. Biochimie ,2013,95(12):2222-2228.

[9]Cui X, Chen L, Ren Y, et al. Genetic modification of the mesenchymal stem cells in spinal cord injury repair strategies [ J ].Biosci Trends,2013,7(5):202-208.

[10]Lu F,Mizuno H,Uysal CA,et al. Ⅰmproved viability of random pattern skin fl aps through the use of adipose-derived stem cells [ J].Plast Reconstr Surg,2008,121(1): 50-58.

[11]Heo SC,Jeon ES,Lee ⅠH,et al.Tumor necrosis factor-a-activated human adipose tissue-derived mesenchymal stem cells accelerate cutaneous wound healing through paracrine mechanisms [J].JⅠnvest Dermatol,2011,131(7):1559-1567.

[12]Kim EK,Li G,Lee TJ,et al.The effect of human adipose-derived stem cells on healing of ischemic wounds in a diabetic nude mouse model [J].Plast Reconstr Surg,2011,128(2): 387-394.

[13]粟娜,刘长松,李云峰,李巍,阴爽,陈伟华. 自体脂肪游离移植技术的研究进展[J]. 中国美容整形外科杂志,2017,28(02):126-128.