张云航，彭 建，林柳陆

（广东省肇庆市中医院骨伤科三区，广东 肇庆 526020）

儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，约占儿童肘关节损伤的50%～60%［1］。Gartland于1959年根据骨折移位的程度提出将肱骨髁上骨折分为Ⅰ﹑Ⅱ﹑Ⅲ型［2］。Ⅰ型为无移位骨折。Ⅱ型为有移位，但后侧结构连续的伸直型损伤。Ⅲ型为完全移位骨折，多由较大暴力引起，骨折不稳定，复位固定困难，易发生Volkmann肌缺血挛缩﹑肘内翻畸形等并发症［3］。2014年7月至2017年7月，我院用经手法复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折35例疗效较好，总结如下。

1　临床资料

35例中，男24例，女11例；年龄3岁～11岁；平均6.5岁；车祸伤10例，运动中摔伤25例；伸直尺偏型23例，伸直桡偏型12例；受伤至手术时间为3h～4d，平均1.5d。均采用手法闭合复位﹑经皮克氏针内固定术，术后石膏托外固定。

2　手术方法

手术在静脉全麻加臂丛麻醉下进行。患儿仰卧于手术台，常规消毒铺巾后患肢外展约60º，置于C型臂X线机上，前臂置于中立位，在屈曲肘关节30º～60º状态下持续牵引，一手牵拉前臂，另一手置于肘部，首先于肘后部用拇指及其余手指通过拿捏骨折远端，纠正侧方移位，然后通过前臂旋前或旋后而纠正旋转畸形，最后于肘前部将手掌按压于骨折近端，通过双手对抗牵拉而纠正前后移位。

随后C型臂X线机透视检查骨折复位满意后，患肢的位置维持在极度屈肘的前臂旋前（尺偏型，拇指指向尺侧）或旋后（桡偏型，拇指指向桡侧）位置，上臂旋后位贴近C型臂X线机台面。术者触摸清楚内上髁最凸点后向远侧﹑前方各移2mm处（避开尺神经）作为穿针点，取直径大小适当的克氏针方向与肱骨干冠状面一致，与肱骨干矢状面约成40º角进针至对侧近端，并穿透对侧皮质。C型臂X线机透视确定克氏针位置良好。

屈伸肘关节证实无活动受限，继续于极度屈肘，上臂旋前位，取克氏针2枚自肱骨外上髁最高点处进针，按克氏针在冠状面上将骨折线分成约3等份的角度进针，经过骨折线穿透对侧近端骨皮质。最外侧与内侧的克氏针相交于骨折线近侧，要求完全矫正侧偏﹑内翻和内旋畸形，恢复前倾角。完成穿针后，再次C型臂X线机透视，复位及克氏针位置良好则剪断针尾折弯，针尾置于皮外，检查肘关节屈伸活动度是否达到正常的90%以上。

屈伸肘关节观察外观及提携角满意后，屈肘60º～90º，前臂旋前位石膏托固定。

术后给予抗生素预防感染1～2天，并嘱咐患者主动行肌肉收缩活动及握拳﹑屈伸腕关节等功能锻炼。术后每隔2～3天给予针尾清洁换药，换药同时可给予患肢适当的被动屈伸功能锻炼。术后3～4周复查肘关节正侧位X片，视骨痂生长情况去除石膏和克氏针，并指导患者肘关节行进一步的屈伸功能锻炼。给予患肢锻炼时需特别注意要循序渐进，切忌用暴力而导致肌肉韧带损 伤加重，更严重者甚至造成骨折的再次移位。

3　疗效标准

根据Flynn肘关节评分标准对患肘关节功能进行评价［4］。丢失提携角和丢失伸屈功能在0º～5º为优，6º～10º为良，11º～15º为可，大于15º为差。

4　治疗结果

随访3～24个月，平均12.5个月，术后定期复查肘关节X线片，骨折均骨性愈合，未出现针孔感染﹑Volkmans挛缩﹑神经损伤﹑创伤性关节炎及肘内翻畸形等并发症。优27例，良6例，可2例，优良率94.2%。

5　讨 论

肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤，若早期治疗及处理不当易导致神经﹑血管损伤﹑Volkmann 缺血挛缩以及肘内翻畸形等并发症的发生［5］。治疗较常见方法有手法复位石膏外固定及手术切开复位内固定等方法，但在非麻醉条件下给予单纯手法复位外固定时可能会加重肘部软组织的损伤，导致患肢肿胀严重，形成张力性水泡，容易导致局部感染﹑前臂骨筋膜室综合征及异位骨化的形成，且在患肢肿胀消褪后很容易出现骨折的再次移位，难以维持复位固定，导致骨折复位失败，需再次整复，对骨折处血运造成影响，影响骨折愈合。而切开复位内固定则比较适合于肱骨髁上开放性骨折﹑合并血管神经损伤的骨折﹑手法复位失败的骨折［6］。切开复位内固定主要的问题是术后功能恢复的问题，切开复位可能会加重周围组织的损伤，容易导致术后局部瘢痕粘连﹑切口感染﹑异位骨化等，且术后需剥离骨膜，影响骨折断端血运导致骨延迟愈合，影响肘关节功能恢复，而且易损伤骨骺，影响肘关节发育及外形美观。手法闭合复位经皮穿克氏针固定肱骨髁上骨折可达到良好的内固定，石膏托外固定加强了对骨折的保护，可早期行肘关节功能锻炼，防止关节粘连﹑僵硬，减少患儿痛苦，降低并发症。

内固定物的选择及进针方式。选择直径小于1.5～2mm的光滑克氏针作为内固定物，同时避免反复穿针，以免损伤骨骺。克氏针是光滑的钢针，可选择作为穿越骺板固定［7］。进针方式推荐内外侧交叉克氏针固定，以增加稳定性。

交叉克氏针固定的主要并发症是医源性尺神经损伤，其发生率约占8%［8］。内侧进针时将克氏针直接刺入皮肤，在皮下小范围滑动感觉到是内侧髁隆起区时再开动电钻进针，可避免损伤尺神经。如果经验不足或确实担心内侧穿针损伤尺神经或者因严重肿胀而不能摸清骨性标志，可选择仅在外侧穿针固定或于内侧切开一小口显露尺神经再行穿针固定，杜绝尺神经医源性损伤。

缺血性肌挛缩是前臂筋膜间室综合征发生后的严重并发症，虽然GartlandⅢ型髁上骨折后的肿胀﹑骨折端对血管的压迫是发生前臂急性筋膜间室综合征的直接因素，但更多的是因为没有对骨折及时复位解除骨折端对血管的压迫，或粗暴复位加重血管损伤，或复位后石膏﹑夹板等固定肘部过紧导致血循环障碍而疏于观察所致。我们采用早期闭合复位克氏针固定可将骨折及时复位解除骨折端对血管的压迫，克氏针内固定能维持复位，避免骨折再移位，可将对肘关节的医源性创伤降到最低，从而避免前臂筋膜间室综合征的发生。

手法闭合复位经皮克氏针内固定治疗新鲜的儿童肱骨髁上骨折的技术不仅微创﹑骨折愈合快，而且并发症少，术后肘关节功能恢复良好。只要术前准备充分，熟练掌握儿童肘部的解剖结构，在C型臂X线机透视下，对于GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的治疗均可以通过闭合复位克氏针内固定的微创方法获得满意疗效。