殷椿茂 王建平

[摘要] 目的 分析神經重症监护病房（NCU）病原菌分布及耐药情况，为危重症患者临床抗感染治疗提供依据。 方法 回顾性分析2015年6月～2017年6月某医院NCU住院治疗患者的315份各类临床标本，采用纸片扩散法（Kirby-Bauer法），同时部分细菌使用VITER系统配套的药敏卡进行药敏试验；药敏结果根据临床和实验室标准协会（CLSI）2015年版标准进行判定。 结果 315份临床标本中共分离出阳性病原菌186株，病原菌分布以革兰阴性菌为主，共156株，占总菌株83.87%，革兰阳性菌20株，占10.75%，真菌13株，占6.99%；革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌，其次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），其次为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）；真菌以白色假丝酵母菌为主；药敏结果显示鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类及四环素类抗生素表现为较低的耐药率；铜绿假单胞菌对复合型及多肽类抗菌药物有较低的耐药率；MRSA和MRCNS对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的耐药率较低；白色念珠菌对两性霉素B有较低耐药率。 结论 NCU病原菌分布主要以革兰阴性菌为主，且对各种抗菌药物的耐药性差异较大，应进一步加强监测，临床上应根据药敏结果及抗生素使用原则选择合适的抗生素，以减少耐药菌感染的发生。

[关键词] 神经重症监护病房；病原菌；耐药性；感染；抗生素

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0069-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in neuro-intensive care unit （NCU）， and provide evidence for clinical anti-infective treatment of critical patients. Methods Retrospective analysis was conducted using 315 clinical samples of patients in NCU collected from Jun 2015 to Jun 2017. Susceptibility test was performed by the disk diffusion method（K-B method） and the VITER system supporting drug susceptibility cards were also used for some strains. Susceptibility results were determined according to the 2015 edition of Clinical and Laboratory Standards Institute （CLSI）. Results 186 positive strains of pathogens were isolated from 315 samples， including 156（83.87%） strains of Gram-negative bacteria， 20（10.75%） strains of Gram-positive bacteria and 13（6.99%） strains of fungus. Gram-negative bacteria were mainly Klebsiella pneumoniae， followed by Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii；Gram-positive bacteria were mainly methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA）， followed by methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus（MRCNS）； fungi were mainly Candida albicans. Susceptibility test reported that Bowman Acinetobacter and Klebsiella pneumonia showed lower rate of resistance to carbapenems and tetracycline antibiotics； Pseudomonas aeruginosa had lower rate of resistance to complex and peptide antibiotics； MRSA and MRCNS showed lower resistance rate to tigecycline， vancomycin， linezolid and teicoplanin； Candida albicans presented lower resistance rate on amphotericin B. Conclusion Pathogens in NCU were mainly Gram-negative bacteria and showed quite a difference in the resistance of various antibiotic. In order to reduce the incidence of drug-resistance bacterial infection， it is necessary to promote the surveillance and choose appropriate antibiotics based on susceptibility test and drug-use principles.

[Key words] Neuro-intensive care unit； Pathogen； Drug resistance； Infection； Antibiotic

神经重症监护病房（NCU）是神经科集中收治危重病患者并给予护理监测和治疗的专业科室，也是院内感染的高发区，由于患者身体各器官生理机能退行性变化，免疫力下降，大量广谱抗菌药物的广泛应用以及多种创伤性诊疗，导致这些患者成为院内感染的高发人群，因此对NCU的病原菌分布和耐药情况进行监测是非常有指导意义的，通过分析NCU的感染病原菌的部位、类型及其对抗生素的敏感能为患者的抗生素的选择提供参考；该研究对2015年6月～2017年6月于某医院NCU住院治疗患者的315份各类检验标本进行病原菌类型的鉴别及对抗生素的敏感性分析，现将结果总结如下，以便为临床上合理正确制定有关抗感染的治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年6月期间于我院NCU住院治疗患者的315份临床标本包括痰液、尿液、血液、分泌物（包括皮肤和手术切口）以及脑脊液中培养鉴定病原菌。

1.2 菌株的分离培养

将标本送到实验室后，严格按照临床微生物检验相关指南进行操作，先通过平板划线分离法使标本中的微生物各自形成菌落，根据菌落的形态及排列方式鉴定标本中所含病原菌的类别，并根据显微镜下所见挑选单菌落均分别进行需氧菌和厌氧菌两份培养。

1.3 菌株的鉴定及药敏试验

病原菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITERK2-compact全自动微生物鉴定/药敏分析系统（包括配套试剂与板条），药物敏感试验所用纸片由OXOID和生物梅理埃公司出品，抗生素敏感试验采用Kirby-Bauer法，结果依据临床和实验室标准协会（CLSI）2015年版推荐的标准进行实验过程和结果判定；质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC29213（耐药菌株），金黄色葡萄球菌ATCC25923（敏感菌株）、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、鲍曼不动菌ATCC19606均购自通派（上海）生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

所有数据均录入WHONET 5.6统计软件进行分析，先将病原菌依据革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌进行分类汇总，然后以每种细菌对常用抗生素的耐药性情况分别进行敏感、中介及耐药汇总，仅分析同一患者的同一标本的第一菌株；同时将中介归于耐药。

2 结果

2.1 NCU住院患者感染的病原菌于人体各个系统的分布情况

自2015年6月～2017年6月期间315份临床标本中分离出病原菌的标本有186份，检出率59.05%；阳性标本以痰液为最多，其次是尿液、血液、分泌物（包括皮肤和手术切口）、脑脊液，分离出的186株病原菌分布部位具体见表1。

2.2 各种主要病原菌类别及构成比

186份阳性标本中分离出257株病原菌株，包括革兰阳性菌20株，革兰阴性菌156株，真菌13株；其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为革兰阳性菌中检出率最高的病原菌株，分别有14株、9株；革兰阴性菌检出率最高的3中菌株分别是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，分别有为56、32、27株；白假丝酵母菌为真菌中检出率最高的病原菌株，有9株；各主要病原菌构成比见表2。

2.3 病原菌耐药情况分析

2.3.1 两种药物的体外药敏试验 白色念珠菌仅做两性霉素B、氟康唑两种药物的体外药敏试验，耐药率分别为44.44%、77、78%。

2.3.2 三種主要革兰阴性菌对临床常用抗菌药物的敏感试验结果 肺炎克雷伯菌耐药菌株数较高的抗菌药物依次为替卡西林/棒酸、氨苄西林-舒巴坦及头孢他啶，均为43株；鲍曼不动杆菌耐药菌株数较高的抗菌药物依次为环丙沙星、头孢他啶、复方新诺明、左氧氟沙星，分别为26、25、25、25株；以上两种菌株未出现对美满霉素耐药情况；铜绿假单胞菌耐药菌株数较高的抗菌药物依次为头孢他啶及哌拉西林，均为21株，耐药菌株数较低的抗菌药物为头孢哌酮/舒巴坦，为2株；具体耐药情况见表3。

2.3.3 两种主要革兰阳性菌对临床常用抗菌药物的敏感试验结果 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药菌株数较高的抗菌药物依次为苯唑西林、青霉素，均为11株；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）耐药菌株数较高的抗菌药物依次为苯唑西林、青霉素，均为6株；这两种病原菌均为出现对对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药情况；具体耐药情况见表4。

3 讨论

NCU病房患者多为高龄，病情危重、机体免疫力明显减弱、抵御病原菌感染能力降低，很多患者常伴随冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压、慢阻肺（COPD）等基础疾病，很多患者合并昏迷状态，多数存在意识障碍和吞咽功能障碍[1]；长期卧床及留置胃管，以至于咳嗽反射、排痰能力下降；气道开放，反复吸痰及机械通气增加了外源性病原菌侵入机会[2]；以及住院时间长和各种侵入性操作的概率高[3]等因素都会导致感染发生。调查结果显示该医院神经重症监护病房2015年6月～2017年6月期间的临床标本中分离的123株病原菌与之前相关报道类似[4]。

真菌感染率与李燕华等[5]报道的外科NICU结果接近，而低于李爱娟等[6]报道的综合类ICU的真菌感染率。肺炎克雷伯菌属于条件致病菌，主要引起呼吸道感染，其次引起泌尿道感染[7]。分离的肺炎克雷伯菌对14种常用抗菌药物的体外药敏试验结果表明该细菌对美满霉素耐药率最低。铜绿假单胞菌属于条件致病菌，可以引起人体多部位感染，其中痰液的分布率最高，其次尿液、脓液等[8]；分离的铜绿假单胞菌体外药敏试验结果表明该细菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低。鲍曼不动杆菌是不发酵糖类的、过氧化物酶阳性的、需氧革兰阴性杆菌，为条件致病菌[9]；最常见的感染部位是下呼吸道及创口，分离的鲍曼不动杆菌体外药敏试验结果表明该细菌对美满霉素耐药率最低。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是常见的革兰阳性致病菌，具有较高的感染毒性；分离的氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的体外药敏试验结果表明该细菌对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率最低；这与郭宇等[10]报道的抗菌药物对MRSA的抗菌活性结果类似。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）属人体正常菌群，由于介入性治疗和免疫抑制剂的使用，使其成为重要的条件致病菌[11]；分离的耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的体外药敏试验结果表明该细菌对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率较低。白色念珠菌对两性霉素B耐药率较低；值得注意的是，随着第三代抗菌药物的临床应用，病原菌的耐药率呈逐年升高趋势[12]。

综上所述，本研究可以观察到临床分离病原菌大部分呈多药耐药，究其原因，可能与患者机体免疫功能低下、药物剂量不合理或药物不易到达感染部位等因素有关[13]，同时广谱抗生素的大量不合理使用，导致NCU与普通病房患者在病原菌的类型、各个系统分布及对抗生素敏感性上有很大区别[14]。鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类及四环素类抗生素表现为较低的耐药率；铜绿假单胞菌对复合型及多肽类抗菌药物有较低的耐药率；MRSA和MRCNS对β-内酰胺类抗菌药物均有耐药性，而对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的耐药率较低，应作为临床金黄色葡萄球菌感染的首选用药。

因此，定期总结病原菌耐药监测结果，向临床公布病原菌分布特点及，耐药性变迁，发现该院的耐药趋势，重视病原菌的培养和药敏，提高临床送检率，根据药敏结果及抗生素使用由低到高的原则选择合适的抗生素，增加低耐药诱导药物的使用，從而尽量避免耐药菌株的产生，对控制医院感染，指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义[15]。

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（收稿日期：2017-11-02）