孙秋愿 综述 邹亚男,2 审校

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086； 2.哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)

冠心病严重危及人类的身心健康，长久以来认为心外膜冠状动脉阻塞病变是心绞痛和心肌缺血的发病机制。然而，临床上发现不少有典型心绞痛症状的患者，冠状动脉造影时没有明显的狭窄(冠状动脉狭窄程度<50%)。早期人们将其称为心脏X综合征，且认为此类症状有着良好的预后。近年来发现此症状主要是因为冠状动脉微循环功能障碍(coronary microvascular dysfunction,CMD)引起的，临床上将此类心绞痛称为微血管性心绞痛。目前CMD越来越受到重视，除了阻塞性冠状动脉疾病和血管痉挛性疾病外，CMD逐渐被认为是心绞痛和心肌缺血的另一种机制。研究发现CMD的患者，不良心脏病事件的发生率很高。近年来人们对CMD病理生理学机制、评估诊断方法以及临床治疗手段有了一定的认知，目前临床上就CMD提出了多样性的发病机制，尚且没有明确的评估诊断标准，对其药物治疗方面也存在分歧，可以观察到相当部分有着顽固性心绞痛但冠状动脉造影阴性的患者，在临床上并未得到有效的治疗。现就CMD的发病机制、评估诊疗手段、治疗方面的研究进展进行综述。

1 CMD的临床特点

冠状动脉微循环是前小动脉(直径0.1～0.5 mm)和微动脉(直径<0.1 mm)组成的，它是心肌内血液流通的网络结构，控制着心肌血流和代谢，是冠状动脉的主要阻力血管。CMD主要是各种原因引起冠状动脉微血管结构和功能障碍，导致心肌血供和氧耗不匹配从而引起心肌缺血的症状。文献资料显示CMD不仅发病率高，不良心血管病事件(包括心力衰竭、心源性猝死、急性心肌梗死等)发生率也很高[1]。CMD和冠心病的临床表现很难区分。目前CMD的临床表现主要有：(1)有典型胸痛发作、负荷试验提示心肌缺血、舌下含化硝酸甘油或者终止运动应激时心绞痛症状仍旧存在，然而冠状动脉造影显示正常的慢性稳定型心绞痛症状。(2)急性冠脉综合征的表现，有研究[2]发现CMD可以引起急性冠脉综合征，其主要表现为冠状动脉造影时冠状动脉血管正常，心电图显示非ST段抬高型心肌梗死。(3)应激性心肌病的发生，此类疾病表现为患者冠状动脉造影时冠状动脉血管正常，而左心室造影提示左心室功能降低，有研究认为主要是因为应激引起儿茶酚胺分泌增加，持续而强烈的冠状动脉微血管痉挛最终导致心肌缺血和心肌顿抑[3]。

2 CMD的发病机制

近年来许多研究显示，许多与冠心病密切相关的危险因素例如吸烟、高脂血症尤其是低密度脂蛋白的升高、糖尿病、老龄化、肥胖[4]也可引起CMD。Prasad等[5]还发现血尿酸水平的升高可引起冠状动脉微循环内皮功能障碍，因此血尿酸水平的升高可能也是CMD的危险因素。众多研究显示CMD的病理机制系多因素、多机制相互影响所致，包括微血管结构病变和阻塞、血管内皮功能障碍、炎症反应等，均参与了CMD病理过程的发生发展。

2.1 微血管结构异常和阻塞引起CMD

目前发现急性心肌梗死在积极的再灌注治疗时可造成冠状动脉微血管的阻塞，其发生原因：一是心肌缺血缺氧后及再灌注时造成细胞的肿胀、钙离子负载等最终引起微血管损伤和梗阻；二是由于各种操作引起微小血栓及内皮碎片的脱落堵塞远端冠状动脉微血管[6]。Gutiérrez-Barrios等[7]发现冠状动脉造影阴性的肥厚型心肌病患者，微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance，IMR)显示有明显的微循环功能障碍。现有研究认为肥厚型心肌病引起壁间冠状小动脉重构使其解剖学变化，主要表现为管壁中膜增厚(主要是平滑肌肥厚和胶原沉积)和不同程度的内膜增厚，最终导致微血管功能受损的病理改变[8]。……