(阳泉市第四人民医院，山西 阳泉 045000)

肾积水是指由泌尿系统梗阻性病变和非梗阻性病变引起肾盂肾盏扩张。胎儿肾积水的发病率很难确定，据有关报道胎儿肾积水者可达到1/100，然而在对这些胎儿的追踪观察中发现其中存在明显肾脏病理改变的仅为1/500。近年来，随着超声技术的不断发展，仪器分辨率也逐年提高，人们对产前超声检查越来越依赖，期望值越来越高，在产前超声检查中，胎儿肾积水的检出率也明显增加。由于出生后大多数新生儿无明显症状，也不存在排尿习惯的改变，不能引起医生及家长的足够重视，进而导致错过肾积水的最佳治疗时期。本文对50例胎儿肾积水进行随访观察，综合分析评价，旨在为临床的进一步治疗提供有力的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2014年1月～2017年6月期间在阳泉市第四人民医院住院分娩的孕妇中，选取其中超声诊断为胎儿肾积水的50例(59个肾)作为研究对象。全部孕妇均选择单胎妊娠，年龄21～42 岁，平均 (27±3.5) 岁，孕周20～40周，初产妇35例，经产妇15例，所有孕妇常规检查均无明显异常，夫妻双方也没有家族遗传性病史。

1.2 检查方法

孕妇取仰卧位，使用西门子S1000(或X300)彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz。常规行胎儿超声检查，测量胎儿双顶径、头围、股骨径、羊水等，查看脏器的一般形态与结构，检查胎儿肾脏时，探头沿脊柱下行纵扫，至腰椎处改变探头方向，显示胎儿的脊柱两侧，即得到双肾的横断面声像图，观察肾脏的形态大小、肾皮质厚度等，重点测量肾盂前后径，如有扩张，则沿输尿管下行观察，并查看膀胱充盈情况等。如果检查过程中胎儿的膀胱明显充盈，则在0.5～1 h后复查，以排除因膀胱充盈明显而引起的肾积水假象。首次被诊断为胎儿肾积水的孕妇，以后每隔 1～2个月复查 1 次，在胎儿出生后，则改为3～6个月复查1次，直到12个月后停止随访。

1.3 诊断标准

超声诊断肾积水要综合多种因素，包块肾脏的大小，肾皮质的厚度、有无回声改变，肾盂肾盏的扩张程度，输尿管有无扩张，以及膀胱的充盈情况等，本文采用孕期在33周以内的胎儿，肾盂前后径≥4 mm，孕期大于33周的胎儿，肾盂前后径≥7 mm[1]，即可诊断为胎儿肾积水。此标准敏感性高，但特异性低。在调查中将肾积水胎儿分为四组：Ⅰ组肾盂前后径≤10mm，只单纯性的肾盂扩张；Ⅱ组肾盂前后径>10≤15 mm，肾盂扩张，肾盏不扩张或轻度扩张；Ⅲ组肾盂前后径>15≤20 mm，肾盂肾盏同时扩张；Ⅳ组肾盂前后径>20 mm，肾盂肾盏高度扩张，肾皮质变薄。

2 结果

本组材料50例59只肾，在随访过程中胎儿肾积水变化：Ⅰ组28例33只肾，有26例于出生前积水消失，2例于出生后积水消失。Ⅱ组14例16只肾，在随访过程中随胎龄的增加，积水也略有增加，但增加在2 mm以内，随访至出生后一年积水全部消失。Ⅲ组7例9只肾，其中2例3只肾在出生后超声随访显示肾积水程度逐渐减轻，于一年后最终消失。1例1只肾在随访过程中肾积水无缓解，且进行性加重，肾皮质变薄，于出生后6个月行手术治疗，证实为肾盂输尿管连接处梗阻，其余4例5只肾在超声随访至1年中积水仍然存在，但程度较前减轻。Ⅳ组1例，肾积水加重明显，肾脏增大，皮质菲薄，失去肾脏的正常结构，于出生后3个月行手术治疗，证实为输尿管狭窄。

3 讨论

超声检查中，一般孕17～18周后胎儿肾脏可在图像中显示，随着孕周的逐渐增大，部分胎儿的肾脏集合系统可有分离，分离值最大可达6 mm[2]，尤其在膀胱明显充盈时。肾积水是胎儿产前检查中最常见的泌尿系统疾病，但并不是所有积水的胎儿都存在泌尿系统的发育异常。引起胎儿肾积水的原因多种多样，可有生理性的，也有病理性的。生理性的肾积水大多是由于胎儿生长过程中泌尿机能不完善，或者在宫内对孕期激素反应等原因而导致，不需要特殊处理，随着出生后，新生儿尿量减少，泌尿系统的发育成熟，肾功能的不断完善，积水也会逐步减少至自行消失。病理性的肾积水常见原因有重复肾引起的梗阻、肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜等。由于梗阻原因持续存在，患儿的肾积水难以缓解，往往进行性加重，发展到后期可引起患侧肾功能进行性下降，进而造成严重后果。因此，超声检查对胎儿肾积水的诊断及预后评估尤为重要[3]。

本文通过对胎儿肾积水的随访观察，发现胎儿肾积水程度与积水消失的可能性呈反比[4]，即肾积水的程度越重，预示着积水消失的可能性降低，预后也差。肾盂前后径在15 mm以内的，大部分为生理性，超过15mm则病理性肾积水可能性增加。对于出生后仍存在肾积水的患儿，应定期随访观察，并对肾盂输尿管进行进一步评估，检查肾功能，必要时可结合泌尿系造影检查等方法来协助诊断。在随访过程中肾积水无明显变化或减轻的患儿，可继续观察，不必急于手术，如果积水进行性加重，或者检查发现确实存在病理性梗阻因素，应尽早根据病因选择适当的手术方案，以解除梗阻，防止肾功能的进一步恶化。在随访观察中还发现：肾积水的预后和出现时间的早晚以及有无伴发畸形也息息相关。肾盂积水的出现的时间越早，预后也越差，胎儿伴有器质性病变，需要手术治疗的比例也增加。对极早期就出现肾积水的胎儿应注意排除其它合并畸形，结合血清学等检查，以尽早采用合理的干预措施。

综上所述，应用彩色多普勒超声对胎儿肾积水进行产前检查诊断及产后随访观察，可以较好地评估胎儿的预后，避免盲目引产，以及由此带给孕妇及家属的痛苦，且超声检查安全性高，费用较低，可重复性强，可以随时为临床医生提供确切的胎儿宫内信息，具有较高的应用价值。