白 静

(天津市第三中心医院血液净化科，天津 300170)

目前，为了预防气管插管对于气道黏膜的损伤，ICU气管插管患者多采用高容低压气管插管，但是，套囊压力过高仍然在ICU发生率非常高。国内外调查发现，套囊压力超过30 cm H2O达58%[1]。套囊压力过高会影响气管黏膜血流，造成气管黏膜出现充血、缺血、溃疡以及气管软骨软化、气管食管漏等情况的发生,套囊压力过高是引起气管黏膜缺血性病变的原因之一，套囊压力过低是造成患者呼吸机相关性肺炎的重要因素。有效控制套囊压力才有可能降低患者气管黏膜缺血性病变的发生率以及呼吸机相关性肺炎的发生率。有研究报道[2]哈美顿呼吸机G5的intellicuff软件能够有效控制套囊压力在安全范围，降低患者误吸以及呼吸机相关性肺炎的发生率，但未观察其能否降低患者插管后气管黏膜缺血性病变的发生率。本研究的目的是评价采用intellicuff软件能否降低患者插管后气道黏膜缺血性病变的发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2016年5月～2017年5月我院ICU收治的经口气管插管患者80例为研究对象，采用抛硬币的方法将患者随机分为intellicuff软件组(n=40例)和套囊压力表组(n=40例)。intellicuff软件组患者气管插管后将套囊压力指示端与哈美顿G5呼吸机套囊压力连接管连接，启动intellicuff软件。套囊压力表组患者插管后采用套囊压力表(德国，VBM)监测并调节患者套囊压力。两组患者均在ICU进行气管插管，置管医师有丰富的插管经验，上述患者插管过程顺利，无困难性气道。患者入选标准：①患者插管前无上呼吸道感染的病史；②患者气道无出血或损伤；③患者意识清楚，撤机后能正常沟通交流；④患者为首次气管插管成功置入。排除标准：①患者由气管插管转为气管切开患者；②患者撤机前死亡；③患者机械通气时间<48 h。两组患者均采用高容低压套囊气管插管，在机械通气过程中两组患者均采用仰卧位,男性采用8号气管插管，女性采用7.5号气管插管。

1.2方法：两组患者起始套囊压力水平设置均在20～30 cm H2O的正常套囊压力水平。套囊压力表组患者每天8小时监测并调节一次套囊压力至正常水平，intellicuff软件组患者将套囊压力控制范围设置在20～30 cm H2O后启动intellicuff软件动态调节套囊压力，直至撤机。两组患者在撤机前均采用气管镜观察气道黏膜情况(日本 奥林巴斯纤维支气管镜)。

1.3观察指标：观察两组患者在机械通气过程中套囊压力的情况，撤机前患者气道黏膜情况，撤机后24 h内咽喉疼痛，声音嘶哑，吞咽困难的发生率。气管黏膜缺血病变的诊断标准采用Touat等设计的气管缺血评分量表进行评价[3]。

2 结果

两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，应用intellicuff软件在控制套囊压力方面有明显优势，但是在气管缺血性病变以及撤机后并发症方面未显示出其优势，差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果见表1～表3。

表1两组患者一般情况比较

组别年龄(x±s，岁)性别(例，男/女)APACHEⅡ评分(x±s，分)机械通气时间(x±s，d)体重(x±s，kg/m2)指数病种(例，内科/外科)intellicuff软件组61±12①13/27①197±67①70±23①252±43①27/13①套囊压力表组59±1415/25217±4369±33234±5324/16

注:与套囊压力组比较,①P>0.05

表2两组患者套囊压力控制情况的比较

组别套囊压力(x±s)套囊压力>30cmH2O(%)套囊压力在正常范围内(%)套囊压力<20cmH2O(%)intellicuff软件组263±43①4①93①3①套囊压力表组211±73394219

注:与套囊压力组比较,①P<0.05

表3两组患者在撤机前气管缺血评分以及撤机后咽喉疼痛、声音嘶哑、吞咽困难的发生率方面比较

组别气管缺血评分(x±s，分)咽喉疼痛[例(%)]声音嘶哑[例(%)]吞咽困难[例(%)]intellicuff软件组45±2316(400)8(200)10(250)套囊压力表组44±2123(575)11(275)12(300)

注:与套囊压力组比较,P>0.05

3 讨论

经口气管插管接呼吸机辅助呼吸是ICU常见治疗方式之一，目前气管插管多采用高容低压套囊，然而由于气管插管导致气管黏膜缺血性病变发生率仍然很高，达到58%[1]。气管黏膜缺血性病变与多因素有关，包括套囊压力、性别、年龄、手术方式、操作手法、插管型号、机械通气时间等。intellicuff软件能有效控制患者套囊压力减少患者的误吸国内外的研究均得到了证实[2，4]。上述研究均未观察持续套囊压力调节对于患者气道黏膜缺血性病变的影响，未采用气管镜观察患者撤机前患者气道黏膜情况以及撤机后患者咽喉痛，声音嘶哑，吞咽困难等并发症。本研究在气管插管型号，操作手法，机械通气时间，性别等因素方面差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行持续套囊压力调节法与套囊压力表法对于患者气管黏膜缺血性病变的影响的比较。

气道黏膜血流量与套囊压力失衡是气管的缺血性损害的主要因素。有研究显示当动物气管插管套囊压力超过气管黏膜血流量时,随气管插管时间的延长，气管黏膜会发生缺血，损伤和坏死等缺血性病变。患者套囊压力受多因素影响，患者体位改变，咳嗽，气道峰压的升高等因素均有可能导致患者套囊压力的升高。即使在压力不高的情况下，临床如低血压、休克或贫血会导致气管黏膜血流减少,增加插管后气管黏膜缺血性病变的发生率。国内有研究[5]发现控制气管插管套囊压力能减少气管插管兔子的黏膜的缺血性病变的严重程度，故有效控制套囊压力有可能减少气管插管患者气管黏膜缺血性病变的发生率。

国内刘健慧等研究发现控制套囊压力有助于减少全身麻醉术后气管插管患者拔管相关并发症的发生[6]。本研究显示在控制患者套囊压力方面，intellicuff软件有巨大的优势，但是在预防气管缺血性病变方面，intellicuff软件与套囊压力表相比较，没有差异。分析原因，气管黏膜缺血性病变与套囊压力水平和受压时间密切相关，虽然在控制套囊压力方面，intellicuff软件能有效控制套囊压力，但是在气管黏膜受压时间方面，两组患者的时间均较长，intellicuff软件通气时间为(7.0±2.3)d，套囊压力表组为(6.9±3.3)d，远远大于刘健慧的研究患者的机械通气时间(<180 min)。故会出现持续控制套囊压力不能降低患者气管黏膜缺血性病变的发生率。

综上所述，与套囊压力表法比较，采用intellicuff软件能有效控制套囊压力，但是对于气管黏膜缺血性病变以及撤机后的相关并发症方面无影响。

[1] Svenson JE，Lindsay MB，O′ConnoT JE.Endotracheal intm.uff pressures in the ED and prehospital setting：is there a problem?[J].Am J Emerg Med，2007，25(1)：53.

[2] 刘宝明.intellicuff软件在预防ICU气管插管患者误吸中的应用[J].数理医药，2016，29(5)：741.

[3] Touat L，Fournier C，Ramon P. Intubation-related tracheal ischemic lesions：incidence，risk factors，and outcome[J]. Intensive Care Med,2012,39(4):575.

[4] Nseir S，Zerimech F，Fournier C.Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric contents in critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2011,184(9):1041.

[5] 陈贵华，靳克英，周向东.机械通气气管套囊控制指标对家兔气管黏膜的影响[J].护士进修杂志，2009,24(17):1544.

[6] 刘健慧 郁庆 张晓庆.控制气管导管套囊压力对全身麻醉手术患者气管插管相关性并发症的影响:前瞻性、多中心、随机、双盲研究[J].中华麻醉学杂志,2010,30(5):521.