李汉泉，徐卫东，陈冬云

(1.广东省东莞市中堂镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523220；2.广东省东莞市中堂医院，广东 东莞 523220)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率居高不下。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，同时也造成了巨大的社会和经济负担。根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年，COPD将成为世界性疾病负担的第五位，全球死亡原因的第3位[1]；COPD确切病因目前尚不清楚，其病死率与呼吸道阻塞程度和肺功能进行性衰退直接相关。目前尚无特效的药物能够阻止COPD患者肺功能的进行性衰退，反复的抗感染治疗，氧疗，仍然是目前治疗COPD的主要手段。

1 资料与方法

1.1一般资料：本项目设计从2016年3月～2017年2月，对我中心管理的80例COPD患者，均为稳定期低氧血症患者，分为两组，治疗组40例，其中男27例，女13例，年龄34～81岁，平均(56.5±0.8)岁，患者病程1～6年，平均(3.5±1.4)年，患者身高150～184 cm，平均(162±13)cm；患者体重39～64 kg，平均(57.3±6.7)；对照组40例，其中男24例，女16例，患者年龄35～80岁，平均(56.7±0.8)岁，患者病程1.2～6.5年，平均(4.2±1.1)年，患者身高149～183 cm，平均(161±10)cm；患者体重36～69 kg，平均(55.7±7.1)。两组患者的年龄、身高、体重、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：两组均为COPD稳定期低氧血症患者。与两组家庭均签订服务合同，治疗组40例均自筹家庭制氧机，建立家庭病床，全科医疗团队每周一次上门巡查，紧急情况随时上门。定期组织两组患者及家庭成员针对环境卫生、生活方式、心理健康、疾病的防治知识进行家庭健康教育。治疗组执行自制的家庭病床路径方案，实施长期家庭氧疗，全科医生建立完整的家庭病床病案，每周书写病情记录。开启氧疗处方，包括氧疗知识和用氧安全的宣教；氧疗时间吸氧15 h/d以上；氧气流量为白天清醒、静息状态下1～2 L/min，晚上或运动后可增加至3 L/min；痰多不易咯出者及时给予适当的药物雾化吸入；病情急性加重时及时转诊上级医院，并全程跟踪病情；病情稳定出院后继续实施家庭病床路径治疗。全科护士按医嘱做好氧疗知识和用氧安全宣教；每周检查、监督，书写家庭护理记录；建立吸氧日志详细记录吸氧流量及吸氧时间；下护理医嘱，包括每天清洗湿化瓶1次，更换湿化液，每周更换氧导管；建立医患联系卡，告知患者那些情况需要紧急呼叫上门服务。对照组40例中有17例有家庭制氧机，所有患者均每周进行一次家庭随访，不强制进行家庭氧疗，对自筹有制氧机的患者进行氧疗知识宣传和用药安全指导，督促患者延续上级医院的用药要求间歇用药，急性加重期联系转诊上级医院，并全程跟踪随访。两组患者均观察1年。

1.3评价指标：治疗前、治疗1年分别测定两组肺功能，包括第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)、急性加重的发作次数，其他急性事件的次数(包括高血压，糖尿病，冠心病等需要紧急出诊的事件)。

2 结果

2.1两组治疗前后肺功能参数比较：本次研究中，两组治疗前第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)差异无统计学意义(P>0.05)；试验组治疗1年后FVE1指标为(55.2±10.2)%；FVC指标为(87.3±9.2)%；FEV1/FVC指标为(57.1±9.8)%，均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2两组急性事件的比较：本次研究中，治疗组急性加重发病率为7.5%，时显低于对照组(17.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组其他事件发生率为5%，亦时显低于对照组(22.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

组别治疗前 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治疗1年后 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治疗组448±107693±99478±89552±102873±92571±98对照组481±99720±89496±97459±98709±105449±85t值028073055297619862085P值>005>005>005<005<005<005

表2两组急性加重发病次数等比较[例(%)]

组别例数急性加重的发作次数其他事件次数治疗组403(75)2(5)对照组407(175)9(225)χ2值403529P值<005<005

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，具体病因尚不清，气管炎性反应在COPD的发病中起着重要的作用，并且气道炎性反应的作用也不局限于肺部，而是造成全身性的、多系统、多器官的损害。由于不同的刺激因子启动的不同的炎性反应通路，从而导致COPD复杂的临床表现，目前以抗感染为中心的治疗并不令人满意[2]。由于长期反复的炎性反应促使COPD患者气管壁增厚，气道重塑，黏液分泌增多，肺实质弹性结构受损，导致不完全可逆的气流受阻，且呈进行性发展，最终导致肺换气功能下降，出现低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留。长期持续的低氧血症，导致肺血管的广泛收缩和肺动脉高压，进一步引发慢性肺源性心脏病。 尽管慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者需要入院综合治疗,然绝大多数出院后的稳定期患者需要长期居家治疗，且其中相当一部分患者仍存在低氧血症[3]。如何改善患者的低氧状况，引起了国内外专家的重视。很多国内外杂志报道长期氧疗(LTOT)对COPD患者有确切疗效[4-7]。长期家庭氧疗(LTDOT)是指患者脱离医院环境返回社会或家庭而实施的长期氧疗[8]。长期家庭氧疗可以提高患者的动脉血氧分压和血氧饱和度，改善患者呼吸困难的症状，提高患者生活质量，延缓肺心病的形成或进展[9]。长期氧疗在欧美和发达国家开展较为普遍，国内因经济条件的限制和氧疗知识的欠缺导致起步晚，管理差。大部分患者依从性低、 安全意识薄弱、吸氧的流量和时间不规范，长时间不清毒或清洗湿化瓶，从不更换氧导管等[10]，表明长期家庭氧疗存在感染风险和用氧安全隐患，迫切需要一种长期、连续、有效的管理模式来管理长期家庭氧疗。

目前，慢性非传染性疾病发病率高、致残率高、死亡率高，已成为影响人群健康的主要疾病，而对慢性非传染性疾病的防治也远远超出了临床的研究范围，迫切需要一种融预防、医疗，保健、康复，健康教育等为一体，社区、家庭、个人参与的组织机构来遏制和管理慢性非传染性疾病。所以，社区卫生服务机构应运而生，而家庭病床作为社区卫生服务的重要组成部分，就成为承担这一重任的最佳选择[11-12]。本项目通过对我中心收治的80例稳定期COPD患者进行分组观察，治疗组执行家庭病床路径，在常规治疗的基础上实施长期家庭氧疗，适时结合雾化吸入治疗；对照组只实施社区慢病管理，指导患者按上级医院的治疗方案间歇治疗，不强制实施长期氧疗，观察比较1年后两组患者的肺功能和急性事件发生率。结果治疗组患者的肺功能较对照组明显提高，证明长期家庭氧疗可以提高患者肺功能；治疗组的氧疗知识、治疗依从性明显高于对照组；治疗组的吸氧时间、氧流量和用氧安全性明显比对照组规范，表明家庭病床路径对COPD患者长期家庭氧疗起到规范管理的作用。

目前COPD日趋高发的，无论是家庭还是国家用于防治的经济负担都越来越重，国内资料表明，因AECOPD住院的患者每人每次平均住院费用高达11 598元人民币[13]。因此，减少COPD患者急性加重发作是减少医疗负担、降低病死率的重大和艰巨的任务。社区家庭病床路径开展长期家庭氧疗能明显提高患者的依从性，延缓患者的肺功能损害，改善低氧血症，减少急性加重的发作次数，是一种方便、经济、有效、连续并且可及的服务技术，值得推广应用。

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