滕宁宁

(江苏连云港东海县人民医院麻醉科 江苏 东海 222300)

随着社会压力的增大以及周围生活环境的变化，女性乳房肿块发病率较以前明显升高。目前对女性乳房肿块患者，仍以术中肿块快速病理的良恶性来决定其接下来的手术方式。本文所讨论的静脉复合麻醉能够让患者在睡眠中完成手术，在乳房肿块切除以后，即可以停止所有麻醉药物，让患者自然清醒，等待快速病理的结果：若是良性肿块，则送患者返回病房；若是恶性肿块，则进行全身麻醉，且静脉复合麻醉切除肿块时所剩药物并不浪费。本文就羟考酮与氟比洛芬酯复合丙泊酚用于女性乳房肿块切除的麻醉进行比较，探讨羟考酮作为镇痛类静脉麻醉药，用于女性乳房肿块切除的麻醉的合理性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2014年3月～2017年3月，在我院行单侧乳房肿块切除并行术中快速病理的适龄女性200例，随机分成两组，每组100例。羟考酮与氟比洛芬酯在18岁以下患者的安全性有待进一步证实，因此所有患者年龄选取在20～45岁之间。男性患者乳房肿块发生率较低，且男性患者对镇静、镇痛类药物的反应性与女性患者差异较大，故本文的研究对象仅为女性患者。所有患者体重46～70 kg，体重指数18.5～23.9 kg/m2，ASA分组Ⅰ～Ⅱ级，肝肾功能正常，无高血压、糖尿病、心脏疾病病史，无哮喘、癫痫、胃肠溃疡等病史，无酗酒、滥用药物史，近两周无上呼吸道感染病史，对大豆、花生等过敏者，亦对丙泊酚发生过敏反应，此类患者予以除外。服用单胺氧化酶抑制剂以及三环类抗抑郁药或停用后的2周内患者，禁止使用羟考酮。有报道过敏性鼻炎患者，应用氟比洛芬酯时，可发生阿司匹林哮喘，此类患者亦除外。

1.2麻醉方法：患者术前禁食8 h，禁饮2 h，所有患者均以留置针建立静脉通路，同时对患者双上肢予以约束带固定，以免镇痛不全时，患者双上肢躁动影响手术操作。常规予以心电，无创血压，血氧饱和度等生命征监测，为防止术中发生呼吸抑制，在患者颈肩部垫一薄枕，采用麻醉机面罩吸氧，氧流量4 L/min。使用前，羟考酮与氟比洛芬酯安瓿颈部以及丙泊酚(50 ml玻璃输液瓶)橡胶表面用酒精棉签清洁。丙泊酚是一种白色“水包油”型等渗水溶乳剂，静脉注射时易产生注射痛，可用5%葡萄糖、0.9%氯化钠进行稀释，或与不含防腐剂的1%利多卡因注射剂(至少每ml含2 mg丙泊酚)混合使用(有遗传性急性卟啉症的患者禁止使用利多卡因)，能够明显减轻推注丙泊酚时所引起的注射部位的疼痛。由于患者健侧乳房手臂需进行无创血压监测，因此静脉通路建立于下肢，这就使得丙泊酚起效时间略有延迟，起效时间约为50 s左右。A组：将羟考酮10 mg以0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释至1 mg/ml，在1～2 min内缓慢推注5 mg，然后消毒铺巾，待手术医生洗手消毒穿毕手术衣后推注丙泊酚；B组：预先推注氟比洛芬酯50 mg，推注时间大于1 min，然后消毒铺巾，待手术医生洗手消毒穿毕手术衣后推注丙泊酚。两组丙泊酚用量均按照2.0 mg/kg实施麻醉，待患者入睡后，轻拍患者肩部，呼之不应，睫毛反射消失，嘱术者手术开始。手术过程中患者若出现频繁皱眉、摇头、呻吟，以及无意识四肢扭动时，可按0.5 mg/kg追加丙泊酚用量，待患者平静后继续手术。如患者出现呼吸不畅，可将患者头后仰，并转向一侧，必要时予以麻醉机辅助呼吸。无论肿块性质为良性还是恶性，数据采集均在患者肿块切除并清醒后进行。

1.3观察指标：记录两组患者术前、术中以及苏醒后的血压、心率、血氧饱和度，术中呼吸抑制，苏醒后恶心、呕吐，头晕等不良反应。记录两组患者丙泊酚用量，苏醒所用时间。对两组患者苏醒后切口疼痛程度采用“视觉模拟评分法”(VAS)进行评定：0为无痛，<4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，10分为剧痛。

2 结果

2.1两组患者手术过程中，血压、心率、血氧饱和度的比较：两组患者在术前、术中、苏醒后的血压、心率、血氧饱和度的差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)血氧饱和度(%)A组麻醉前10744±1147166±112916±78979±173B组10801±1027244±106908±82982±132A组术中972±1016055±847764±7259648±212B组993±926122±7527531±7699587±289A组术后10224±14877132±8538426±7699721±219B组10095±13957086±9028537±6179689±236

注：与B组比较，P>0.05；与麻醉前相比，P>0.05，与麻醉前相比，P>0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2两组患者术毕苏醒时间，手术过程中丙泊酚用量的比较：A组术毕苏醒时间，手术过程中丙泊酚用量，明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数丙泊酚用量(mg)苏醒用时(s)A组10011108±1347183±30①B组10014841±1013228±20

注：与B组比较，t值=2.04、2.35，①P<0.05

2.3两组患者术中及术后不良反应比较：A组与B组术中呼吸抑制，苏醒后恶心、呕吐，头晕的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4两组患者苏醒后切口疼痛的VAS评分比较：A组患者苏醒后切口疼痛的VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3两组主要不良反应的比较[例(%)]

组别例数呼吸抑制恶心呕吐头晕A组1006(60)3(30)8(80)B组1005(50)2(20)9(90)

注：与B组比较，P>0.05

组别例数苏醒后切口疼痛A组10021±02B组10036±12

注：与B组比较，P<0.05

3 讨论

对于乳房肿块切除的麻醉方式，目前有局部麻醉，高位硬膜外麻醉，全身麻醉以及本文探讨的静脉复合麻醉。局部麻醉时，患者痛苦较大，在肿块切除时，仍能感觉到疼痛，不符合舒适医疗原则；高位硬膜外麻醉，效果确切，但对人体有一定创伤，平面过广时，内脏大小神经被阻滞，引起血压下降较为持久，同时患者会感觉呼吸费力，增加患者恐惧感，且高位硬膜外麻醉技术要求较高，若打穿硬膜，会造成非常严重的后果。目前大部分医院已经淘汰高位硬膜外麻醉。全身麻醉技术较为成熟，尤其喉罩的应用，使患者在手术结束后拔除喉罩时痛苦较小，但在等待快速病理结果的时间里，仍需要一定的麻醉药物进行术中维持，费用较高。乳房肿块切除手术虽属于短小手术，但仍需要适当的镇痛、镇静，羟考酮复合丙泊酚静脉麻醉能够满足这一要求。

丙泊酚属于短效、速效静脉麻醉药，能够满足乳房肿块切除时镇静的需要。但由于丙泊酚无镇痛作用，单纯依靠丙泊酚进行肿块切除时，需较大剂量才能抑制手术过程中的患者体动，而大剂量应用丙泊酚会出现明显的呼吸、循环抑制，因此在应用丙泊酚进行静脉麻醉之前，超前镇痛应用镇痛类药物，可明显预防机体产生痛觉过敏，提高患者痛域，在整个手术过程中能够明显减少丙泊酚用量，减少丙泊酚对机体呼吸、循环等所产生的不良反应。

羟考酮是目前临床使用中唯一一种可以同时激动μ受体和κ受体的激动剂，其静脉给药起效时间为2～3 min，达峰时间为5 min，消除半衰期为3.5 h，作用持续时间为3.5 h左右[1]。羟考酮作为阿片受体激动剂，不仅能够提供术中、术后镇痛，还能够协同丙泊酚的镇静作用，减少丙泊酚用量。氟比洛芬酯属于非甾体类镇痛药，通过抑制环氧合酶干扰PG的合成，发挥抗炎、解热、镇痛的作用，其镇痛效应具有“封顶效应”。此外，对比吗啡及芬太尼，羟考酮显示出较轻的免疫抑制作用，不导致组胺释放，不引起心动过缓[2]。

羟考酮吸收后约45%与血浆蛋白结合，血浆浓度受年龄影响较小，其代谢物的镇痛作用无临床意义。2 mg口服羟考酮相当于1 mg注射用羟考酮，这对于夜间入睡前，仍感觉切口隐痛的患者，可给予2～4 mg羟考酮放入饮料中口服。此种术后适量口服羟考酮的给药方式，安全性高，无成瘾性，不会出现呼吸抑制等不良反应。综上所述，羟考酮配伍丙泊酚用于女性乳房肿块切除的麻醉方式，较氟比洛芬酯能够明显减少丙泊酚用量，缩短患者苏醒时间，降低患者苏醒后切口疼痛程度，是一种安全有效的麻醉方法，值得临床推广。

[1] 徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志，2014，30(5):511.

[2] 李潇湘.盐酸羟考酮注射液与芬太尼对硬膜外阻滞下阑尾切除术中牵拉反应的影响[J].医学临床研究，2014，31(11):2252.