曹松臻，龚金龙，吴婷竹

(扬州市江都人民医院心血管内科，江苏 扬州 225001)

大量研究已证实，血清同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是动脉粥样硬化斑块形成的独立性危险因素，其与高血压、高血脂、糖尿病等危险因素同等重要，可导致心脑血管疾病发病率及死亡率升高[1]。叶酸、维生素B6和B12为血清Hcy分解代谢的几种重要辅酶，这些辅酶的缺乏可引起体内Hcy水平升高。因此理论上，冠心病患者补充叶酸、维生素B6和B12可降低血清Hcy水平，从而改善患者预后[2]。本次研究旨在探究叶酸、维生素B6、B12对冠心病心绞痛患者血清Hcy以及预后的影响，为治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2016年1月～2017年1月于我院心内科住院治疗的冠心病心绞痛患者232例。所有患者均符合中华医学会心血管病研究学会制定的《冠心病心绞痛诊断标准》[3]。排除标准：①家族性高Hcy血症；②血液疾病、严重贫血及营养不良；③急性心肌梗死，心力衰竭，严重的心律失常；④恶性肿瘤；⑤合并严重的肝肾肺功能不全，合并风湿免疫性疾病及接受器官移植者；⑥近半年内服用过叶酸、维生素B6和B12，疗程持续超过1个月者；⑦近3个月内使用过雌激素、多巴胺类药、异烟肼、抗癫痫药等影响血清同型半胱氨酸代谢的药物；⑧妊娠、哺乳期妇女。采用随机数字法分为治疗组和对照组。治疗组116例，男57例，女59例，平均年龄(56.3±17.5)岁。平均病程(8.5±4.7)年。其中劳力性心绞痛52例，自发性心绞痛22例，混合性心绞痛42例。51例有吸烟史(包括戒烟未超过一年者)，76例有高血压病史，49例合并血脂异常。平均体重指数(24.6±4.5)kg/m2，平均Hcy水平(17.4±5.3)μmol/L。对照组116例，男52例，女64例，平均年龄(55.7±18.2)岁。平均病程(8.9±5.1)年。劳力性心绞痛48例，自发性心绞痛24例，混合性心绞痛44例。47例有吸烟史，79例有高血压病史，41例合并血脂异常。平均体重指数(25.1±3.7)kg/m2，平均Hcy水平(18.2±6.1)μmol/L。两组患者在性别、年龄、既往史、心绞痛类型、体重指数以及用药前血清Hcy水平等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：对照组给予心绞痛基础治疗，包括：抗血小板，他汀类药，β-受体阻滞剂，ACEI类，硝酸酯类以及针对危险因素治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用叶酸片(常州制药厂，5 mg/片)：1片/d；维生素B6片(南京白敬宇，10 mg/片)：1片/d；维生素B12片(扬子江集团，0.5 mg/片)：1片/d。两组患者均连续治疗6个月。

1.3观察项目及预后指标：分别于入院后第二日(治疗前)及治疗6个月后抽取周正中静脉血5ml，充分混匀后离心，取上层血浆采用荧光偏振免疫测定法(FPIA)检测Hcy水平。检测试剂及仪器由美国贝克曼有限公司提供，正常参考值为5～15 μmol/L。治疗6个月后进行随访并复查心电图，内容包括心绞痛发作次数，恶性心血管事件(心肌梗死，心绞痛恶化，心力衰竭，死亡)发生情况。

1.4预后判定标准：心绞痛症状预后判定标准：显效：心绞痛发作较治疗前减少超过80%；有效：心绞痛发作较治疗前减少50%～80%；无效：心绞痛发作较治疗前减少<50%或较治疗前未减少。心电图预后判定标准：显效：静息心电图恢复正常，发作时ST段压低较治疗前减少超过50%，持续时间<20 min；有效：静息心电图恢复正常，发作时ST段压低较治疗前减少<50%，持续时间<20 min；无效：静息或发作时心电图与治疗前相同或恶化/发作时间超过20 min。

2 结果

2.1治疗前后血清Hcy水平比较：两组治疗前血清Hcy水平的差异无统计学意义(P>0.05)，6个月后治疗组血清Hcy水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数治疗前治疗后治疗组116174±5393±34①对照组116182±61175±54①t值17825129P值01530000

注：与治疗前比较，①P<0.05

2.2心绞痛症状及心电图疗效比较：两组患者治疗前心绞痛平均发作次数及心电图情况的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗6个月后，治疗组患者心绞痛症状总有效率及显著有效率均高于对照组，心电图总有效率及显著有效率亦高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2两组治疗后症状疗效及心电图疗效比较[例(%)]

组别例数心绞痛症状疗效 显效 有效 无效 心电图症状疗效 显效 有效 无效 治疗组11660(587)①39(337)②9(76)①71(612)①37(319)①8(69)①对照组11659(509)34(293)23(198)63(543)30(259)23(198)

注：与对照组比较，①P<0.05，②P>0.05

2.3两组恶性心血管事件发生情况比较：持续用药6个月后，治疗组7例出现心绞痛症状恶化，2例发生急性心肌梗死，无心力衰竭及死亡患者；对照组15例患者心绞痛症状恶化，6例出现急性心肌梗死，3例合并心力衰竭，2例死亡。总体恶性心血管事件发生率分别为9例(7.6%)和26例(22.4%)。治疗组恶性心血管事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4不良反应情况：治疗组在治疗过程中未出现与叶酸、维生素B6和B12相关的不良反应。

3 讨论

在我国心脑血管疾病的发病率和死亡率位居榜首，动脉粥样硬化斑块的存在是导致心脑血管疾病的重要因素[4]。已知的导致动脉粥样硬化的危险因素为高血压、高血脂、糖尿病、生活方式、高龄等。近年来，越来越多的研究表明，血清Hcy水平升高与动脉粥样硬化具有相关性，是动脉粥样硬化独立性危险因素[5]。Hcy引起动脉粥样硬化的机制目前尚未完全明确。有研究表明，血清同型半胱氨酸浓度过高可直接损伤血管内皮细胞，使血浆成分，脂蛋白大量的融入动脉壁，低密度脂蛋白胆固醇被氧化修饰后可促进动脉粥样斑块形成。其次，Hcy可促进血管平滑肌细胞增生从而加重动脉管腔狭窄[6]。Hcy是一种含硫基氨基酸，在体内的代谢主要有三种途径：①以维生素B12为辅酶，甲基化为蛋氨酸[7]；②以维生素B6为辅酶，缩合形成胱硫醚；③向细胞外转移。而叶酸是体内甲基的重要来源，叶酸缺乏会导致Hcy甲基化受阻。因此，叶酸，维生素B6、B12水平降低会导致体内Hcy水平升高。且已有大量研究证实:补充叶酸及B族维生素可以降低Hcy水平，改善动脉粥样硬化,这也是本次研究的理论依据[8]。冠心病心绞痛是冠状动脉粥样硬化基础上由心肌细胞做功增加、不稳定的粥样斑块破裂或冠状动脉痉挛引起。有报道指出补充叶酸及B族维生素可以减轻这类患者症状，改善其预后[9]。本次研究结果显示：连续治疗6个月后，冠心病心绞痛患者的血清Hcy水平较对照组明显降低，与国内外多数研究结果一致[10]。且患者心绞痛发作频率明显减少，总有效率达92.4%，绝大多数患者静息心电图恢复正常，发作时心电图ST段压低较治疗前明显降低，有效率达93.1%。恶性心血管事件发生率明显低于对照组。

综上得出结论：冠心病心绞痛患者补充叶酸，维生素B6、B12可以降低血清Hcy水平，减少恶性心血管事件发生率，改善患者预后。但本次研究样本量小，随访时间短。对于叶酸及B族维生素对于心绞痛患者预后的影响问题，仍期待更多大样本临床试验来证实。

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