宋世姣

(三峡大学附属仁和医院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

随着我国人口老年化，全膝关节置换术在骨科下肢手术中越来越常见。全膝关节置换术术中应用止血带，在一定程度上可减少创面出血，确保手术术野清晰，从而便于手术操作，缩短手术时间，缓解患者术中疼痛[1]。但是，今年来的研究表明止血带的应用也可能会带来神经麻痹、肺栓塞、血管损伤等并发症，而且这种并发症的发生会随手术时间的延长而更加常见，导致手术风险意外事件[2]。由于止血带的压迫，患肢继发缺血及术后再灌注损伤是必然的；在这过程中，患侧组织生成大量氧自由基，继而激活细胞因子等损伤机制，损伤肢体，诱发远端器官损伤[3-4]。右美托咪定属于高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，临床上应用广泛，证实有着抗交感兴奋、镇静及镇痛的效果[5]。为了进一步探讨全膝关节置换术中应用右美托咪定减轻肢体缺血再灌注损伤的效果，本研究收集2014年5月～2016年5月收治的全膝关节置换术治疗的患者80例进行了研究，以提高临床认识。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2014年5月～2016年5月收治的全膝关节置换术治疗的患者。患者纳入标准为：①患者知情同意，并符合伦理道德规范；②临床及手术麻醉资料完整；③无代谢性及感染性疾病，无免疫系统疾病；④无恶性肿瘤；⑤无严重肝肾功能障碍。共80例纳入研究，体重46.5～66.1 kg，麻醉等级ASAⅠ～Ⅱ级，按照随机数字法将其分为：研究组和对照组两组。对照组男30例，女10例；年龄20.5～75.3岁，平均(30.7±4.6)岁；止血带使用时间(78.90±18.42)min、手术时间(108.89±7.23)min。研究组男31例，女9例；年龄22.5～73.8岁，平均(30.5±4.8)岁；止血带使用时间(78.57±18.56)min、手术时间(108.76±7.21)min。两组患者在性别构成比，平均年龄、止血带使用时间、手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：两组均采取全膝关节置换术治疗，进入手术室后开放中心静脉通路，测定心率、血压及血氧饱和度等指标，麻醉方式均为腰-硬联合阻滞麻醉，取患肢向上侧卧位，以L3～4或L2～3间隙实施腰-硬联合麻醉，即蛛网膜下腔注入2.5 ml的0.5%罗哌卡因，硬膜外往头端置管3 cm，穿刺完毕后取平卧位，将麻醉平面控制在T10下，必要情况下以硬膜外腔追加5～10 ml的0.75%罗哌卡因处理。对照组于上止血带前采取0.5 μg/kg生理盐水处理，输注10 min，维持剂量0.5 μg/(kg·h)；术前半小时停止给药。研究组则采取右美托咪定(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：11081326)静脉输注，输注剂量与方法同对照组。

1.3观察指标：观察记录两组患者进入手术室后、松止血带时、松止血带半小时患者的静脉血情况，包括肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血浆丙二醛(MDA)，同时观察心动过缓与恶心、呕吐等情况，并对比分析。

2 结果

2.1组间不同时点TNF-α、MDA比较：两组患者在松止血带时、松止血带半小时TNF-α、MDA均明显高于进入手术室后，差异有统计学意义(P<0.05)，同时这2个时点研究组要明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

组别指标进入手术室后松止血带时松止血带半小时研究组TNF-α(ng/ml)116±017168±058①②159±036①②MDA(nmol/L)723±285875±125①②814±352①②对照组TNF-α(ng/ml)125±026223±038①195±075①MDA(nmol/L)653±3111034±431①914±189①

注：与进入手术室后比较，①P<0.05；与对照组相较，②P<0.05

2.2组间心动过缓与高血压及止血带疼痛发生情况比较：研究组心动过缓发生率明显高于对照组，但高血压与止血带疼痛等则明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组心动过缓、高血压、止血带疼痛发生情况对比[例(%)]

组别例数心动过缓高血压止血带疼痛呕吐研究组405(1250)①0①0①0对照组40010(2500)8(2000)2(500)

注：与对照组相较，①P<0.05

3 讨论

下肢止血带在下肢手术的应用，是临床比较常见的做法。虽然止血带可以在一定程度上降低出血量，使得视野更清晰，便于手术操作，促进手术顺利完成[6]；但是其造成患肢缺血及解除止血带后再灌注损伤也是较为常见的。国外学者通过研究指出，松开止血带5～20 min后，氧自由基释放会显著增加，造成血管内皮细胞损伤，尤其是老年患者发生肺部与心血管并发症的几率增加[9-11]。此外，止血带造成组织缺氧与酸中毒还会造成凝血系统改变，出现血液高凝状态等，加重患者基础负担。全膝关节置换术，由于其手术相对复杂，手术时间也较长，患侧肢体缺血及再灌注损伤的程度更加明显，值得临床进一步引起重视。本研究中两组患者术后TNF-α、MDA水平均明显高于术前，这也间接证明了上述观点。

我院针对接诊的全膝关节置换术患者80例进行研究，随机分为两组，对照组采取生理盐水处理，研究组则采取右美托咪定处理，结果显示两组患者在松止血带时、松止血带半小时TNF-α、MDA均明显高于进入手术室后，差异有统计学意义(P<0.05)，同时这2个时点研究组要明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明生理盐水应用后松开止血带时TNF-α、MDA指标明显升高，而应用右美托咪定后也会升高，但是其升高幅度要轻于生理盐水，说明右美托咪定可以缓解缺血再灌注损伤；研究组心动过缓发生率要明显高于对照组，而高血压、止血带疼痛发生率则明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明右美托咪定应用后容易发生心动过缓，但并无其他并发症，安全性较高。本研究结果与同类研究相似，阮孝国、刘贺、孟凡民等学者[12]针对择期拟行关节镜下膝关节韧带修复术的患者40例进行研究，采取随机数字表法将患者分为右美托咪定组与对照组，均以脊椎-硬膜外联合阻滞麻醉处理，其中右美托咪定组患者在止血带前20 min经脉输注右美托咪定负荷量，而对照组则输注等量生理盐水，结果显示与入室后比较，两组患者在松止血带即刻与松止血带半小时时血浆MDA与TNF-α浓度均有明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较现实右美托咪定组患者在前述指标上与对照组比较要更低，差异有统计学意义(P<0.05)。从研究结果可以看出，采取右美托咪定处理膝关节手术患者可以明显减轻肢体缺血症状。

肢体若长时间被止血带压迫，极易诱发缺血-再灌注损伤，当止血带充气8 min后，细胞中氧分压降低到0，导致无氧代谢出现；之后0.5～1 h期间，很快就会产生细胞内酸中毒现象。缺氧与酸中毒都会造成肌红蛋白与细胞内酶及钾离子释放，当止血带应用时间超过1 h后，血管内皮的完整性会被损害，从而极易诱发组织水肿。止血带若突然放气而丧失压力后，长期缺血骨骼肌因氧合血再灌注，也极易出现缺血性损伤后产生大量氧自由基，提高钙离子内流，进而加重肌细胞的损伤。因此，针对这些情况需采取合理的药物处理，才能更好地维持患者平稳度过手术期，从而提高手术效果，促进患者更好地康复。右美托咪定属于临床常用麻醉镇痛药物，右美托咪定可以减轻肢体缺血再灌注损伤的原因，笔者认为可能在于该药物可有效抑制中枢交感神经活性，使得交感神经张力明显下降，迷走神经活动性则增强，同时激动交感神经末梢突触前α2受体，从而减少儿茶酚胺浓度，减少应激反应[13-14]；右美托咪定可能会激活胆碱能抗炎通路，对细胞因子合成会造成抑制作用，从而达到抑制炎性反应的效果[15]。

综上所述，全膝关节置换术中应用右美托咪定在一定程度上可以减轻肢体缺血再灌注损伤，而且安全性较高，值得借鉴。

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