李炎 陈小非⋆ 胡礼宏 潘志浩 漆勇

喉镜下喉显微手术是一种手术时间较短的微创手术，术中声门暴露清晰、肌肉松弛良好和声门完全静止，才能使手术安全顺利进行，因此对这类手术的麻醉要求是诱导迅速、术中生命体征平稳和术毕苏醒迅速完全。目前临床上，喉显微手术常规采用丙泊酚联合瑞芬太尼或芬太尼静脉全身麻醉，而依托咪酯作为一种快速短效的静脉麻醉药，对循环及呼吸系统的影响较小，适用于短小手术的麻醉维持［1］。本文探讨依托咪酯联合瑞芬太尼静脉全身麻醉应用于喉显微手术的可行性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年4至11月本院行喉显微手术患者120例，男79例，女41例；均为美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，其中行声带息肉摘除手术89例，声带白斑手术18例，会厌囊肿13例。纳入标准：（1）自愿参加本项目，年龄30～65岁。（2）无心肺疾患和肝肾功能异常。排除标准：（1）有系统疾病史和脏器功能不全者。（2）对丙泊酚、阿片类等药物过敏。本项目方案获得医院伦理委员会审批通过，入选患者均签署知情同意书。随机将患者均分为丙泊酚组（Ⅰ组）和依托咪酯组（Ⅱ组），每组各60例，其中Ⅰ组行丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉，Ⅱ组行依托咪酯复合瑞芬太尼静脉麻醉。其中Ⅰ组患者中男41例，女19例；年龄30～65岁，平均年龄（56.5±7.6）岁。体重50～69kg，平均（58.6±6.7）kg。Ⅱ组患者中男38例，女22例；年龄32～64岁，平均年龄（55.9±8.1）岁。体重51～68kg，平均（59.2±7.3）kg。两组患者的性别、年龄、体重及病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入手术室后常规心电监测，均采用快速诱导气管插管的全凭静脉麻醉，两组患者分别缓慢静脉注射1.5～2mg/kg丙泊酚（阿斯利康公司）和0.5～0.6 mg/kg依托咪酯脂肪乳（江苏恩华药业股份有限公司），后均依次静脉注射1～1.5μg/kg瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业股份有限公司）和0.5mg/kg罗库溴铵（默沙东公司），待肌松条件良好后行气管插管机械通气，维持 PCO235～40mmHg。Ⅰ组患者采用 6～10mg/（kg·h）丙泊酚联合0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼维持麻醉，Ⅱ组患者采用0.6～0.9mg/（kg·h）依托咪酯联合0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼维持麻醉。所有手术均为同一组医师完成。

1.3 监测指标 监测患者心电图（ECG）、血压（NBP）、心率（HR）和指脉氧饱和度（SpO2），记录两组患者诱导前（T0），插管前（T1）和插管后（T2），术中（T3），术毕（T4）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP），平均血压（MBP）和HR，并测定和记录两组患者T0、T1和T4时血浆皮质醇浓度（采用放射免疫双抗体法，双抗体-PEG法）；同时观察两组患者的不良反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件。计量资料用（x±s）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后苏醒情况和血流动力学情况 见表1。

表1 两组患者各时点血流动力学比较（x±s）

2.2 两组患者各时点皮质醇浓度比较 差异无统计学意义（P＞0.05）见表2。

表2 两组患者各时点皮质醇浓度比较（x±s）

2.3 两组患者药品不良反应比较 丙泊酚组1例出现轻微躯体震颤症状，发生率1.7%；依托咪酯组有2例躯体轻微震颤症状，发生率3%。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未停药，给予对症处理后震颤症状消失，患者均可耐受。

3 讨论

近年来，随着快通道静脉麻醉的兴起和日渐成熟，起效迅速、苏醒快、控制性佳的静脉麻醉药受到越来越多的关注，依托咪酯作为非巴比妥类静脉镇静药，属于咪唑类衍生物，具有起效快、无蓄积，对循环影响小等优点，在临床麻醉领域得到广泛应用。虽然依托咪酯对肾上腺皮质功能有抑制作用，使依托咪酯的临床应用受到较大限制，临床上常用于麻醉诱导，较少用于全凭静脉麻醉中的维持，但亦有相关报道证实依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用为一过性，停药后较快恢复［2-3］。依托咪酯已越来越多应用于日间短小手术的麻醉维持，如无痛人流和无痛胃肠镜，且无相关不良反应和病死率的报道。目前，对于喉显微手术的麻醉，临床上常采用丙泊酚复合瑞芬太尼来实施全凭静脉麻醉，瑞芬太尼是临床常用的短效镇痛药，具有快速强效，长时间大剂量输注无蓄积、可控性较好的优点，不仅有利于术中的血流动力学调控，且有利于术毕快速苏醒［4］。

本资料结果显示，依托咪酯联合瑞芬太尼静脉全身麻醉能够完全满足喉显微手术的要求，虽然依托咪酯对交感神经活性和血压无抑制作用，理论上难以满足气管插管及喉手术的强烈刺激，有可能引起血流动力学较大波动，但强效的瑞芬太尼镇痛效果完全，使患者血流动力学较丙泊酚维持无明显波动，国外有报道认为，浓度在0.6～0.9 mg/（kg·h）的依托咪酯与6～10mg/（kg·h）的丙泊酚应用于全凭静脉麻醉时均可以维持相同的麻醉深度［5］，本资料中两组患者各时点血流动力学差异无统计学意义（P＞0.05），且喉显微手术时间短，依托咪酯的用量较少，较大程度上避免依托咪酯维持对患者肾上腺皮质的抑制作用，本资料显示，依托咪酯组患者术毕血浆皮质醇浓度较诱导前及丙泊酚组降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），且均在正常范围内，两组患者术后苏醒顺利，依托咪酯组并未出现苏醒延迟的患者，无相关不良反应，表明依托咪酯可安全应用于喉显微手术的麻醉维持。

综上所述，依托咪酯联合瑞芬太尼应用于喉显微手术的麻醉维持，效果满意，无相关不良反应，安全性好，值得在其他短小手术中推广。

［1］ 张亚军,罗爱伦,安刚,等. 异丙酚与依托咪酯诱导对血浆皮质醇浓度的影响.中国医学科学院学报,2000,22(3):284-286.

［2］ 王彬,程庆好,李蕾.靶控输注依托咪酯意识消失的半数有效量的测定.中华全科医学,2015,13(2)202-207.

［3］ 李军祥,宋华勇,刘娟,等. 依托咪酯持续输注用于全身麻醉诱导和维持的临床观察.华西医学,2009,24(10):2543-2546.

［4］ 包增光,袁昌政.异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察.中国药师,2016,19(1):117-120.

［5］ Doenicke A, Roizen MF, Hoernecke R, et al. TIVA with etomidate in day-case surgery:Is inhibition of cortisol secretion by etomidate a limiter factor. Anesthesia & Analgesia, 1999,88(2S):542-549.