储海瑞 余景武⋆ 沈国鑫 唐杰 叶永强 朱小燕

静脉窦旁脑膜瘤与静脉窦关系密切，瘤周引流静脉结构复杂，手术全部切除难度大，因此术前准确评估脑膜瘤对静脉窦的压迫、侵蚀程度及瘤周引流静脉代偿情况，对于手术策略的制定十分重要［1］。磁共振静脉成像（MRV）能够无创显示静脉窦和静脉结构，以往多用于诊断颅内静脉窦血栓，在上矢状窦旁脑膜瘤术前评价方面的报道较少。本文回顾性分析27例静脉窦旁脑膜瘤MRV图像资料，并与手术结果进行对照，旨在探讨MRV术前评估窦旁脑膜瘤侵犯静脉窦的部位、程度及瘤周静脉代偿情况的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014年1月至2016年12月经手术病理证实的静脉窦旁脑膜瘤27例，其中男6例，女21例；年龄25～76岁，平均年龄56.5岁。主要临床表现有头痛、呕吐、癫痫发作、肢体偏瘫、视力障碍等。入选标准为肿瘤基底位于静脉窦壁或侵入窦腔的脑膜瘤患者。

1.2 检查方法 使用GE Signa HDx 3.0T超导型磁共振成像仪，8通道头线圈。所有患者均行平扫（T1WI轴位、矢状位、冠状位，T2-FLAIR轴位）以及增强扫描（轴位、矢状位、冠状位，造影剂为钆喷酸葡胺注射液，剂量为0.2ml/kg，经肘静脉推注后扫描）。之后行三维相位对比法MRV检查（TR 15ms，TE 6.6ms，层厚1mm，层距1mm，视野22cm×22cm，翻转角15°，矩阵256×256，流速编码15cm/s，层数150）。将全脑MRV原始图像传入AW4.5工作站，采用最大密度投影显示血管（maximum intensity projection，MIP），旋转图像，选取最佳病灶显示方位保存图像。

1.3 图像分析 由两位高年资放射科医师共同阅片，并取得一致意见，阅片时结合原始图像分析。主要评价脑膜瘤对静脉窦的压迫部位、窦腔受侵、闭塞程度及引流静脉代偿情况。由神经外科医生术中记录所有患者静脉窦受侵、闭塞程度及引流静脉代偿情况，同时估计患者术中出血量、肿瘤切除程度。图像结果与手术结果相比较，以手术结果作为金标准。本文依据文献［2］将窦旁脑膜瘤分为三型：Ⅰ型为肿瘤紧贴静脉窦侧壁，局部窦壁增厚强化，窦腔形态尚完整；Ⅱ型为肿瘤部分长入窦腔内，局部窦壁增厚强化，窦腔内见充盈缺损，窦腔变形仅部分能显示；Ⅲ型为肿瘤长入窦腔内，静脉窦完全中断，静脉窦和瘤体成为一实质性肿块。

2 结果

27例静脉窦旁脑膜瘤中，8例位于上矢状窦旁前1/3，14例位于中1/3，5例位于后1/3。MRV检查分型：Ⅰ型11例，瘤体紧贴静脉窦，MRV显示静脉窦轻度受压或正常，窦腔通畅（见图1）；Ⅱ型9例，瘤体累及静脉窦壁并向窦内生长，MRV显示静脉窦变形，窦腔内见充盈缺损，窦腔部分通畅；Ⅲ型7例，瘤体长入静脉窦内，部分跨中线继续生长，MRV显示静脉窦走行中断，静脉窦信号完全消失，窦腔闭塞，其瘤周均见引流静脉代偿性扩张（见图2、3）。手术分型：Ⅰ型11例；Ⅱ型12例；Ⅲ型4例。全切除23例，次全切除4例。

图1 左顶部矢状窦后1/3旁脑膜瘤，MRI增强示脑膜瘤显著均匀强化，右侧缘紧贴矢状窦左侧壁，窦壁轻度受压（长细箭头）。MRV显示上矢状窦后1/3左侧壁局限性弧形压迹（长粗箭头）

图2 左顶部矢状窦中1/3旁脑膜瘤，MRI增强示脑膜瘤显著均匀强化，中线结构受压、右移，上矢状窦受侵，窦腔闭塞，邻近颅骨破坏，病灶向颅外生长。MRV显示上矢状窦中1/3窦腔闭塞（长细箭头），前段上矢状窦略变细，颞浅静脉顶支（短粗箭头）、大脑皮层静脉（长粗箭头）代偿性扩张

图3 右顶部矢状窦中1/3旁间变性脑膜瘤，MRI增强示脑膜瘤显著均匀强化，中线结构受压、左移，上矢状窦受侵，窦腔闭塞（长细箭头），邻近颅骨破坏，病灶向颅外生长。MRV显示上矢状窦中1/3窦腔闭塞，前段上矢状窦略变细，颞浅静脉顶支（短粗箭头）、大脑皮层静脉（长粗箭头）代偿性扩张

3 讨论

矢状窦旁脑膜瘤是指起源于矢状窦外侧壁及其邻近凸面硬脑膜的一种脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的22%～33%［3］。矢状窦以冠状缝和人字缝顶点为分界点分为前、中、后三部分，其中＞50%窦旁脑膜瘤位于上矢状窦中1/3。

上矢状窦旁脑膜瘤首选治疗方法为手术切除［4］，但由于中后部矢状窦旁脑膜瘤位于功能区，与中央前后回关系密切，易出现神经功能障碍，另外静脉窦闭塞致使引流静脉扩张，引流范围增大，常导致肿瘤完全切除困难［5］。Oka等［6］证实在上矢状窦部分闭塞或完全闭塞时，存在的静脉吻合于脑血流循环中起至关重要的作用；当引流静脉或矢状窦缓慢的闭塞是可以代偿和耐受，而由于手术损伤等原因导致的急性闭塞或阻断可导致严重的脑缺血、水肿，甚至引发静脉阻塞性出血，尤其是当肿瘤位于矢状窦中、后部时，一旦损伤常引起脑组织局部或大面积水肿，最终导致局灶性神经功能损害、暂时或永久性瘫痪甚至死亡。因此术前准确评估脑膜瘤对静脉窦的压迫、侵蚀程度及瘤周引流静脉代偿情况，对于手术策略的制定至关重要。

目前，颅内静脉系统成像的常用方法有数字化减影血管造影（DSA）、CT静脉成像（CTV）和MRV等。DSA虽然是评价颅内静脉系统的金标准［7-8］，其具有良好的空间分辨力、较高的敏感性和特异性，但该检查耗时，且有电离辐射损害、应用对比剂可能产生过敏反应及肾毒性等缺点；CTV同样具有微创、电离辐射损害、对比剂毒性等弊端；MRV检查时间快，无电离辐射，以往多用于诊断颅内静脉窦血栓。MRV检查主要有三种方法，分别为无需造影剂的时间飞跃法（time of flight，TOF）、相位对比法（phase contrast，PC）以及需造影剂的对比增强法（contrast enhancement，CE）。PCMRV利用流动的血液和其周围非流动性组织在纵向磁化程度上的差异来进行成像，无需对比剂、无创伤性，层面内饱和效应小，对各个方向的血流及复杂的血管结构显示优于TOFMRV，为临床使用最多的检查方法。对于一些难以辨别或者较为可疑的患者可加做CEMRV，该成像技术不受血流状况的影响，可较为准确地显示静脉窦，其准确性在某种情况上高于TOFMRV和PCMRV，但该方法对扫描时机的把握要求很高，其扫描时间短从而降低空间分辨力［9］。

本组27例患者均采用相位对比法MRV检查，图像显示清晰，其中Ⅰ型11例、Ⅱ型9例、Ⅲ型7例。手术结果分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型12例、Ⅲ型4例。全切除23例、次全切除4例。Ⅰ型窦旁脑膜瘤MRV诊断与手术结果完全相符，其中3例患者MRV分型为Ⅲ型，手术分型为Ⅱ型，提示MRV高估静脉窦的闭塞程度，与文献相符［10-11］，分析原因可能为肿瘤侵蚀静脉窦后造成窦内血流形态和血流动力学的改变，如涡流产生的血流方向的分离，从而导致血管内血流信号的丢失［12］，另外成像方法本身亦有影响［13］；为此，在MRV显示窦腔闭塞的患者，需结合原始图像，仔细辨别。本组MRV检查显示瘤周引流静脉代偿性扩张情况与术中所见基本相符。

总之，相位对比法MRV作为一项无创性、无需对比剂增强检查手段，能较为准确地评价脑膜瘤与静脉窦的关系，对静脉窦旁脑膜瘤的手术入路的选择、术中处理好肿瘤与血管的关系、增加肿瘤全切除率及减少术后并发症具有重要指导意义。

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