孙佳慧 蒋学禄⋆

输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的一种，异位妊娠是受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症，在妊娠前三个月占妊娠相关死亡的3%～8%［1］。Ankum WM等［2］发现异位妊娠与生殖器感染（盆腔炎、衣原体感染、淋病）、宫内节育器、吸烟及既往输卵管手术史有关。随着对病因的了解深入，同时血HCG检测技术、阴道B超及MRI 检查技术的不断发展，大部分患者在妊娠早期即能诊断出异位妊娠，从而采用非手术药物保守治疗。全身用药保守治疗可以避免手术，减少术后粘连，提高生育能力，尤其适用于想生育的女性。保守方案中，西医主张甲氨蝶呤（MTX）治疗为主，部分研究表明中药在治疗未破损及包块型异位妊娠的疗效可靠，中药已经广泛应用于国内治疗异位妊娠［3］，其能从根本上对人体进行调理。本研究采用中西医结合方法治疗异位妊娠，取得了较好疗效，现将具体内容报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年8月至2016年8月在浙江省中医院下沙分院住院符合药物保守治疗条件的80例患者，随机分成对照组和观察组，每组各40例。两组停经时间、腹痛程度、血清β-HCG、B超监测附件包块大小值及盆腔积液值比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均住院并要求行保守治疗，向患者及其家属交代治疗方案、可能出现的毒副作用和各项观察指标（血常规+CRP、肝肾功能、血β-HCG及B超），签知情同意书，待各项相关辅助检查完善（血常规+CRP、凝血功能、生化功能、心电图和胸片）无异常。

1.2 保守治疗准入标准 （1）血流动力学稳定，无腹痛或轻微腹痛，无明显内出血，非各种疾病的急性期。（2）无药物治疗的禁忌症。（3）血β-HCG＜2000 IU/L。（4）B超提示附件包块≤3.5cm，且无原始心管搏动，盆腔积液≤3cm。（5）输卵管妊娠未破裂或流产。

1.3 治疗方法 对照组：肌肉注射MTX 1mg/kg（1，3，5，7d），每隔1d肌肉注射四氢叶酸0.1mg/kg（2，4，6，8d）；在注射MTX的当天测定HCG水平，持续直至HCG下降达到最初测定的15%；HCG水平最初可能较治疗前升高，但在降低15%后，应该每周降低HCG水平直至到达非孕期水平；如果HCG达到平台期或升高，可考虑重复使用上述方案。观察组：在对照组的基础上加用含杀胚中药的自拟基础方（根据证型加减其他中药）：宫外孕Ⅰ号（丹参15g、赤芍10g、桃仁10 g）、三棱10g、莪术10g、牛膝30g、炒土鳖虫6g，天花粉15g（代煎），水煎服，1剂/d，分2次服，7d为1个疗程，至少用1～3个疗程（中药治疗根据每个患者用药后效果情况而定，若效果好，可减少中药治疗时间；若效果不佳，可加大用量或更改中药配方）。

1.4 监测指标 两组患者用药后每天测生命体征、腹痛程度、阴道流血量和有无内出血，复查阴道B超1次/7d，在肌肉注射MTX的当天检测血β-HCG值，如血β-HCG下降幅度连续2次＞15%，则停止肌肉注射MTX；如果呈上升趋势或下降趋势＜15%，则重复肌肉注射MTX，直至血HCG值连续两次下降＞15%，同时记录患者的不良反应。

1.5 疗效标准 （1）治愈：血β-HCG连续两次下降＞15%，且在治疗过程中无自觉症状，可有轻微腹痛及阴道少量流血，但经过治疗后症状减轻或消失，血β-HCG经随访后降至正常。（2）失败：①血β-HCG持续升高或下降不明显；②药物治疗后出现腹痛或加剧原腹痛，甚至出现腹腔内出血引起患者生命体征不稳或休克。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 13. 0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较［d，（x±s）］

2.2 药物不良反应出现情况 见表2。

表2 两组药物不良反应比较（n）

3 讨论

随着国内生活水平和人们就医意识的提高，同时随着辅助检查技术水平的不断发展，选择药物保守治疗的患者越来越多。药物治疗包括局部用药和全身用药，尽管在B超、宫腔镜或腹腔镜引导下直接孕囊内注射MTX的成功率高，但所需价格及对医生的技术要求较高，难以在全国范围内推广。而Fylstra DL等［4］发现全身用药的成功率与局部用药相似，故本资料中采用MTX全身用药的方法。针对MTX全身用药，存在三种方案：单次给药法、两次给药法及固定时间间隔的多次给药法，Weibel等［5］发现MTX多次给药法的疗效高于单次给药法，故选择固定时间多次肌肉注射MTX法。MTX可选择性的抑制妊娠滋养细胞增长，破坏绒毛组织，使胚胎停止发育后死亡、脱落并被吸收［6］。另外MTX是一种化疗药，其影响细胞增殖活跃的组织，如骨髓组织、口腔和肠道黏膜、呼吸系统上皮组织、恶性细胞和胚胎滋养层组织，故存在抑制骨髓、白细胞减少、恶心呕吐及胃肠道损伤等不良反应。

异位妊娠在中医古书中并无相关论述，根据临床表现，中医认为其发病多为少腹瘀滞，冲任胞脉不畅，或肾气不足、脾胃受损等，导致孕卵无法输送至宫腔，导致其在输卵管内发育，以致脉络破损、阴血内溢，少腹血瘀而发生的一系列血瘀、血虚、血脱等一系列症候，病性总属于少腹血瘀，当以气血凝滞或癥瘕论治，以活血化瘀、消癥止痛为法，方用宫外孕Ⅰ号（赤芍、丹参、桃仁）活血化瘀，加三棱、莪术破瘀消癥、畅通气血，气血得畅，则瘀滞易吸收，瘀血得去，新血始生，癥积得散，冲任得通；而异位妊娠胚胎尚未破损仍有活性，故加天花粉、土鳖虫等杀胚。现代研究认为，宫外孕Ⅰ号能调动体内巨噬细胞吞噬功能，进而杀死胚胎，同时能抑制纤维蛋白的形成，可有效阻止包块形成和防止包块增大的作用；而活血化瘀的中药能调节血流量，改善微循环，促进病变局部淤血的吸收。但有时中药的杀胚作用不甚满意，治疗过程中胚胎绒毛不能迅速变性坏死，增加内出血的可能及风险，因此配合西药MTX抑制妊娠滋养细胞，以便尽快杀死胚胎，进而提高保守治疗率。中西医结合能取长补短，联合应用简便效速，创伤小，风险低，具有广泛的临床应用前景。

［1］ F Mol, BW Mol, WM Ankum, et al. Current evidence on surgery,systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy:a systematic review and metaanalysis. Human Reproduction Update,2008,14(4):309-319.

［2］ WM Ankum,BW Mol,dVF Van ,et al.Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis.Fertility And Sterility, 1996,65(6):1093-1099.

［3］ Qu HB,Dengfeng W,Wu T,et al.Chinese herbal medicine in the treatment of ectopic pregnancy.Cochrane Database Syst Rev,2011,50(7):CD006224.

［4］ Fylstra DL.Tubal pregnancy:a review of current diagnosis and treatment.ObstetGynecol Sury,1998,53(5):320.

［5］ HS Weibel,M Abdulrahman Alserri,M Caroline Reinhold,et al.Multidose methotrexate treatment of cervical pregnancy.J Obstet Gynaecol Can,2012,34(4):359-362.

［6］ Stika CS.Methotrexate:the pharmacology behind medical treatment for ectopic pregnancy.Clin Obstet Gynecol,2012,55(2):433-439.