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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心脏结构异常或功能障碍，引起的进行性左心室舒张和收缩功能不全，导致肺循环和体循环淤血的临床综合征，是多数器质性心脏病的终末阶段[1]。临床症状有呼吸困难、运动耐力下降，体潴留及心脏扩大或心功能不全等。目前认为炎症反应和心室重构是引发CHF进展的重要因素，临床治疗策略为采用药物长期修复心肌功能，延缓心肌重构的进展[2]。阿托伐他汀钙(atorvastatin calcium，AC)属他汀类降脂药，具有降血脂、抑制炎症反应、改善内皮功能等药理作用，近年来用于CHF治疗效果较好[3]。左卡尼汀(levocarnitine，LC)是机体能量代谢必需的天然物质，具有提高体力、升高血压、维持心率等作用，能够提高CHF病人心肌代谢水平，目前已广泛用于CHF的治疗，且效果显著[4]。

炎症因子，如C反应蛋白(C- reactionprotein，CRP)、白细胞介素(interleukin，IL)- 6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)- α等具有负性肌力作用，能加速心室重构，参与了CHF的病理生理过程，炎症反应是其进展的重要因素[5]。心功能指标检测在CHF早期诊断及预后评估等方面具有重要临床价值。本研究以我院2015年6月—2017年6月收治的CHF病人为研究对象，探讨LC联合AC治疗CHF的临床效果及对病人心功能和血清CRP，IL- 6，TNF- α水平的影响，以期指导CHF临床用药。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2015年6月—2017年6月收治的144例CHF病人，纳入标准：①符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》CHF诊断标准[6]；②左室射血分数(LVEF)≤50%；③年龄>18岁；④纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；⑤对本次研究知情并自愿签署知情同意书；⑥出现呼吸困难、乏力等运动耐力下降症状。排除标准：①严重肝肾功能不全者；②过敏体质，对治疗药物过敏者；③妊娠或哺乳期妇女；④合并凝血系统异常或严重房室传导阻滞等严重心律失常者；⑤合并甲状腺功能异常；⑥患有急性冠脉综合征，包括急性脑卒中、急性心肌梗死等；⑦患有严重精神疾病或认知障碍者；⑧合并恶性肿瘤或自身免疫缺陷疾病者。

本研究经我院医学伦理委员会审核同意。采用随机数字表法均分为两组。对照组72例，男37例，女35例；年龄(36.3±1.2)岁，病程(2.6±1.1)年；基础疾病：缺血性心脏病24例，冠心病26例；扩张性心肌病22例；NYHA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ 级33例，Ⅳ 级19例。观察组72例，男35例，女37例；年龄(36.5±1.6)岁，病程(2.5±1.3)年；基础疾病：缺血性心脏病22例，冠心病27例；扩张性心肌病23例；NYHA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ 级31例，Ⅳ 级20例。两组基线资料相比无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。

1.2 方法 两组均采取相同临床处理流程，具体参照《指南》[6]。①一般治疗：限水、饮食控制、抗抑郁治疗。②药物治疗：给予利尿药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、地高辛等常规抗心衰药物治疗。对照组在此基础上给予AC(辉瑞制药，规格：20 mg×7片，生产批号：N11672)治疗；睡前口服，20 mg/d。观察组：在对照组基础上联合LC(回音必集团抚州制药，规格：5 mL∶1 g，生产批号：20150509)治疗，将2 g的LC注射液和50 mL的0.9%氯化钠注射液混合后，静脉滴注，滴速为(20～40)滴/min，每天1次，两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标 临床疗效[7]，显效：临床症状完全消失，心功能等级显著改善；有效：临床症状明显改善，心功能分级提高1级；临床症状无改善或加重，心功能分级无明显变化。心功能指标检测：于治疗前后应用心脏多普勒诊断仪(美国GE，型号Vivid7)检测左心室舒张/收缩末期内径(LVEDD/LVESD)值，并计算LVEF值(测量3次取平均值)。血清指标检测，于治疗前后抽取病人清晨空腹外周静脉血5 mL，离心后取血清置于-80℃冰箱中待检；仪器选用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特，型号D×C600)，应用酶联免疫吸附法(ELISA)测定CRP，IL- 6，TNF- α水平，试剂盒购自美国TSZ公司；各操作严格按说明书进行。不良反应，记录病人治疗期间因药物引起的呕吐、腹泻、皮肤瘙痒等不良反应/事件。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组治疗4周后总有效率达91.7%(66/72)，显著高于对照组的69.0%(54/72)，P<0.01。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 心功能指标比较 与治疗前比较，两组治疗4周后 LVESD、LVEDD值均显著降低(P<0.01)，LVEF值显著升高(P<0.01)，且观察组改善更显著(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.3 血清指标比较 两组治疗4周后血清CRP，IL- 6，TNF- α水平较治疗前均显著下降(P<0.01)，且观察组较对照组下降更显著(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清指标比较(±s)

2.4 不良反应比较 治疗期间，对照组发生呕吐1例，腹泻1例，皮肤瘙痒2例；观察组出现呕吐1例，皮肤瘙痒2例。与对照组5.6%(4/72)比较，观察组不良反应率为4.2%(3/72)，无统计学意义(P>0.05)。两组均未见严重不良反应/事件。

3 讨 论

现代医学认为，CHF的发生、发展与呼吸道感染、心律失常、心肌梗死、循环负荷过重、体力劳动过度、炎症、高血压等因素有关。其病理机制可能为心室重塑和能量代谢重塑[8]。有研究表明[9]炎症因子活化可加速诱导心肌细胞凋亡，使心肌组织结构和功能异常，加速心肌重塑的进展。目前临床治疗方案主要为通过药物治疗抑制炎症反应、增加心肌能量代谢，进而延缓心室重塑和能量代谢重塑进展。AC属他汀类药物，是一种甲基羟戊二酰辅酶 A还原酶抑制剂，调脂、抗氧化、改善内皮功能、抗炎等多重药理作用，广泛用于CHF治疗[10]。AC作用机制及优势有：①通过抑制还原酶和胆固醇的生物合成，降低血浆低脂蛋白和胆固醇水平，发挥调脂作用；②抑制炎性因子合成及释放，较少心肌毒性，抑制心肌纤维化，逆转心室重塑；③可阻断多种心肌肥厚细胞因子转导，改善心功能；④降低氧自由基水平，促进血管新生；⑤可直接发挥药物活性，半衰期长，具有较高生物利用度。AC联合曲美他嗪、LC等药物治疗，能有效增加心肌能量代谢，改善病人心脏功能，且安全有效，可用于长期治疗[11]。

LC是机体广泛存在的特殊氨基酸，心肌缺血缺氧时，内源性LC水平降低，主要由糖酵解提供心肌活动所需能量，使得脂酰辅酶A大量堆积，导致心肌代谢障碍，补充外源性LC，可促使心肌细胞能量代谢方式恢复正常。LC具有调节血糖、脂肪代谢，改善心肌能量代谢，抑制炎症反应等多种药理作用，在CHF治疗中具有良好应用基础。有研究显示[12]，LC用于治疗CHF，能够有效下调炎性因子水平，调节心肌能量代谢方式，改善病人心功能。一项Meta分析亦表明LC对CHF病人可有效缓解临床症状，对运动耐量提升明显，且安全性较高[13]。

本研究中与予以AC治疗的对照组(69.0%)对比，在此基础上联合LC治疗的观察组治疗4周后总有效率为91.7%比较，显著提高，这与沈红枫等[14]研究结果一致，提示CHF病人采用AC联合LC治疗更有利于缓解临床症状和体征，提高治疗效果。究其原因可能与LC具有以下机制有关：①可运载长链脂肪酸和脂酰辅酶A进入线粒体进行氧化反应，使心肌细胞能量代谢为正常的脂肪代谢；②加快脂肪代谢速率，为机体心肌活动提供充足能量；③可清除机体潜在的毒性脂肪酸代谢产物；④通过抑制炎性因子合成及释放，阻止钙离子超负荷，进而减少心肌细胞损伤，抑制心肌重构等。本研究显示治疗4周后与对照组同期相比，观察组心功能指标LVESD，LVEDD值均显著更低，LVEF更高，与赵翔宇等[15]结果相似，动物实验亦表明[16]，LC能通过增加心肌组织能量供应，减轻并修复心肌损伤，促进心功能恢复。由此可见，LC联合AC用药方案在调节CHF病人心肌能量代谢，保证心肌供血供氧，改善心功能等方面优势更为突出。两组不良反应发生率均较低，与沙莎等[17]结果相似，CHF病人应用LC联合AC用药方案治疗的耐受性较高。

CRP是机体炎症反应时肝脏合成急性时相蛋白，组织损伤后可大量释放，是广泛应用的炎症反应标志物，能够减少心肌细胞供血并诱导激活凝血及形成血栓，可加速心肌损伤。IL- 6是由单核巨噬细胞合成并释放的炎性因子，可通过一氧化氮途径促使细胞凋亡，抑制心肌收缩力，进而导致心室重塑，在CHF的发生发展中占有重要作用，可作为心功能恶化的指标之一。TNF- α是由单核细胞、肥大细胞等生成的常见促炎因子，能够提高凝血因子活性，损伤血管内皮功能，促进心室重塑。有研究表明[18]，血清TNF- α水平与CHF病人心衰程度及预后具有一定相关性。本研究结果显示，与对照组同期比较，观察组治疗4周后血清CRP、IL- 6、TNF- α水平均更低；说明LC联合AC用药在调节CHF病人炎症反应、保护心肌细胞等方面优势更突出。李葆华等[19]研究称LC可通过减轻心肌炎症反应，抑制心肌重塑，显著改善CHF病人心功能。据此提示通过降低机体炎性因子水平、减轻炎症反应可能是本研究加用LC治疗CHF增效的重要机制之一。

综上所述，LC联合AC治疗CHF更能有效改善病人心功能、缓解症状体征，疗效显著且安全可靠，可能与其显著下调病人血清中CRP，IL- 6，TNF- α水平有关，可作为CHF治疗的方案之一。但对于本联合用药方案的具体作用机制及远期疗效与安全性，仍需更多大样本、多中心、大规模的长期研究加以证实。

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