潘晓鸿 陈园园 方 强

(浙江大学附属第一医院ICU，浙江 杭州 310003)

急性心肌梗死(AMI)可引起心肌细胞水肿，功能受损，影响心肌收缩舒张功能，进而引起心源性休克(CS)发生〔1，2〕。AMI合并CS患者如不能得到早期有效治疗，预后极差。考虑到AMI患者急性期心肌缺血、交感神经张力增加，应用洋地黄类、拟交感胺类诸如多巴胺等传统正性肌力药物虽可增加心输出量(CO)，但也会明显增加心肌耗氧和交感神经活动，有诱发心脏破裂、心律失常等并发症的风险〔3〕。左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂，具有一定的正性肌力作用，目前认为对心力衰竭(HF)患者应用有益，且治疗中对心率、心肌耗氧影响不显著，在一定程度上弥补了传统正性肌力药物的不足〔4,5〕。既往认为Swan-Ganz导管是监测血流动力学的金标准，但近年来脉搏指示连续心排量监测(PICCO)技术因其具有微创、操作简单、放置时间长、并发症少等优点，已越来越广泛应用于临床〔6〕。PICCO除可监测患者CO外，还可动态监测全身血管阻力(SVR)、 全心舒张末容积(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等参数，除可更加全面地反映患者血流动力学状态，还可指导治疗〔7〕。本研究探讨PICCO监测左西孟旦在AMI合并CS患者中应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月至2017年1月浙江大学附属第一医院心内科重症加强护理病房(CCU)80例合并CS的AMI(Killip Ⅳ级)患者，男46例，女34例,年龄67～86岁，平均(71.48±13.86)岁。本研究得到浙江大学附属第一医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。随机分为左西孟旦组和对照组各40例。患者转入CCU前均行急性介入血管再通手术，并应用主动脉内球囊反搏(IABP)及多巴胺升压维持治疗。患者入CCU后行连续心电监测、血氧饱和度监测，并行积极抗凝、营养心肌、抗血小板、池汀类药物治疗。左西孟旦组在上述治疗基础上，给予左西孟旦注射液(悦文，齐鲁制药有限公司;首剂12 μg/kg负荷量，静注时间>10 min，再按0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵入1 h，此后按0.2 μg·kg-1·min-1静脉泵入直至24 h);对照组给予5%葡萄糖注射液，静滴速度与左西孟旦相同。如患者治疗中出现血压下降，调整多巴胺剂量，如仍不能得到纠正可考虑再加用其他正性肌力药物。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合AMI诊断标准且Killip Ⅳ级，有典型心绞痛且持续30 min以上，伴心电图导联相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1 mV，肌钙蛋白(Tn)T、肌酸激酶(CK)及CK-同工酶(MB)升高2倍以上；②接受IABP治疗；③急诊经皮冠状动脉介入(PCI)开通栓塞血管；④多巴胺维持收缩压>90 mmHg；⑤有神志模糊、皮肤湿冷、肺水肿、少尿等CS表现。排除标准：①AMI合并机械通气并发症；②AMI合并室速、室颤等恶性心律失常；③合并严重瓣膜狭窄；④合并大出血；⑤合并肝肾衰竭及其他严重全身性疾病。

1.3PICCO指标监测 患者入CCU后于用药前、用药12、24 h、3、7 d时应用PICCO plus监测仪(德国Pulsion公司)监测。于监测前征得家属同意并签署知情同意书后，行锁骨下静脉和股动脉置管。每次监测前先行中心静脉压(CVP)及有创动脉压(IBP)校准，将15 ml冰盐水于右锁骨下静脉导管上温度探头(PV4046)远端弹丸式快速注入(5 s内注射完毕)，以经肺热稀释法连续监测CO 3次，取平均值，机器自动计算得出心指数(CI)、舒张末期容积(GEDV)、全心射血分数(GEF)、EVLWI、毛细血管通透性指数(PVPI)；以经脉搏轮廓分析法得到每搏量(SV)、SV变异(V)、有创动脉压(IBP)、心率(HR)、脉搏指示连续心排量(PCCO)、左心室收缩指数(dPmax)、脉压变异(PPV)和SVR。PICCO监测前1 min暂停IABP。以30 d病死界定为事件终点。

1.4观察指标 详细记录患者年龄、性别、体重、基础疾病、发病时间、休克时间、治疗后IABP应用时间、CCU平均住院日、AMI相关并发症等临床资料；肝肾功、电解质、血糖等生化指标及PICCO血流动力学指标；门诊复查或电话随访患者1个月内全因死亡人数。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1治疗前一般临床资料及治疗后生化指标比较 治疗前，左西孟旦组与对照组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，治疗后左西孟旦组电解质、血糖(Glu)、血清肌酐(Scr)表达差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前一般临床资料及治疗后生化指标比较

2.2两组PICCO监测参数比较 与对照组比较，用药后左西孟旦组CI、SV指数(SVI)、心功能指数(CFI)和GEF明显升高(P<0.05)，用药12、24 h、3 d SVR指数(I)显著降低(P<0.05)，但7 d差异无统计学意义。血管外肺水指数(ELWI)、全心舒张末容积指数(GEDI)和胸腔内血容积指数(ITBI)有下降趋势，与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组疗效及并发症比较 与对照组比较，左西孟旦组IABP应用时间、CCU住院日及因血流动力学恶化而增加正性肌力药物的患者明显减少(P<0.05)；两组30 d内死亡率及AMI相关并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组PICCO监测参数比较

与对照组比较：1)P<0.05；与用药前比较：2)P<0.05

表3 两组疗效、预后及并发症比较

2.4左西孟旦组治疗安全性 与治疗前比较，左西孟旦组用药后24 h谷丙转氨酶(ALT)和Scr略有升高，血压、谷草转氨酶(AST)略有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 左西孟旦组肝肾功及血压比较

3 讨 论

目前认为，AMI发生CS的首要治疗是改善心脏泵血功能，迅速恢复冠状动脉及外周组织灌注〔8〕。作为一种具有正性肌力作用的钙离子增敏剂，已有动物研究证实,将左西孟旦应用于AMI时，对心率、心肌耗氧无明显影响，还可减少梗死心肌范围〔9，10〕。与多巴胺相比，左西孟旦可显著增加HF患者的CO〔11〕；应用左西孟旦的感染性休克患者组织灌注及CO高于多巴胺〔12〕。此外，左西孟旦还可显著改善心肌舒张功能、扩张周围血管〔13〕。

本研究提示左西孟旦可显著改善AMI合并CS患者的近期心脏功能，究其原因可能与其扩张冠状动脉，减轻心肌缺血；抑制钙离子通道激活，预防钙超载引起的心肌细胞损伤；通过ATP敏感钾离子通道产生扩血管作用，降低心脏后负荷，减少心脏做功，缓解心肌缺氧及损伤有关〔14〕。本研究提示左西孟旦可降低后负荷，其扩血管作用多持续1～3 d。GEDI和ITBI较CVP和PAWP反映心脏前负荷更敏感，且ITBI与EVLW密切相关〔15〕。容量管理是重症患者救治中的重要环节，借助PICCO早期评估血流动力学状态，并直观进行精细容量管理,对指导重症CS的AMI患者临床救治具有重要的临床意义。本研究提示应用左西孟旦可更助于早期改善AMI合并CS患者的血流动力学状态及心功能。应用左西孟旦早期可发生可逆性的肝肾功能损伤及血压轻微下降。考虑到纳入患者已行IABP且应用多巴胺，具有机械辅助及升压保障，提示在辅助升压基础上应用左西孟旦是相对安全的。

本研究虽为单中心前瞻性研究,仍有一定局限性。首先，纳入样本量仍相对较少；其次，纳入病例随访时间短,研究数据只能表现部分特征，未来将会设计更为严谨的多中心、大样本前瞻性研究。

综上，PICCO可实时、有效、准确地监测合并CS的AMI患者血流动力学状态；应用左西孟旦有助于早期改善患者的血流动力学紊乱和心脏功能，减少CCU住院时间及IABP使用时间；左西孟旦对肝肾功能损伤及血压影响较轻，应用相对安全。

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