翟 媛 张丽英 刘雪梅 邱瑞芬 幸超丽 谢甘霖 张菲菲 叶益真

近年来，我国消化系疾病患病率逐年增高，对患者生活质量造成了严重影响。在各类消化系疾病中，以消化系恶性肿瘤危害性最大，尤其对老年患者而言，大多合并基础疾病，机体免疫力下降，病情进展更严重[1]。化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段，临床需通过反复静脉穿刺给药[2]。然而，化疗药物毒副作用强，极易刺激血管，导致血管受损[3]。因此，穿刺方式的选择至关重要。目前临床常用的深静脉置管方式为经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)，它为输血、营养补给、输液等提供了通道[4]。研究表明PICC置管不会对血管造成太大刺激，易于被患者接受[5-6]。由此可见，PICC插管的可靠性已得到临床研究证实，但目前关于老年消化系统肿瘤患者PICC插管时机的相关报道较少。鉴于此，为了明确最佳插管时机，提高插管安全性，本院纳入110例老年消化系统肿瘤患者为研究对象，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入我院2015年2月至2018年2月收治的110例老年消化系统肿瘤患者进行研究，根据插管时机分成A组(n=56)与B组(n=54)。A组男31例，女25例，年龄65～85岁，平均(74.62 ± 5.36)岁；疾病类型：食道癌20例、胃癌15例、结肠癌11例、直肠癌10例；临床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期22例、Ⅲ期24例；置管目的：化疗45例、肠外营养11例。B组男30例，女24例，年龄65～84岁，平均(73.82 ± 5.17)岁；疾病类型：食道癌19例、胃癌12例、结肠癌13例、直肠癌10例；临床分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期20例、Ⅲ期23例；置管目的：化疗42例、肠外营养12例。研究方案经伦理委员会通过，两组基线资料比较无统计学意义(P> 0.05)。

二、纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄≥65岁；②符合中华医学会[7]编撰的《临床诊疗指南. 肿瘤分册》中的诊断标准，经临床病理诊断证实；③术前经CT、B超等检查提示无远处转移；④无静脉置管禁忌；⑤意识清醒；⑥病情稳定；⑦知情同意。

(2)排除标准：①肝、肾、肺、脑、心等重要脏器损害；②精神、意识异常；③肿瘤转移；④静脉血栓；⑤合并外周血管病变。

三、方法

A组于术前1 d置管，B组于术后化疗前置管。于穿刺前准备导管材料，根据患者血管、病情需求等情况选择导管口径与穿刺血管。常规铺巾，消毒，将穿刺点作为中心进行消毒，分别利用75%酒精、2.5%碘酒各消毒3次。助手利用止血带使患者血管膨胀，若充盈程度欠佳则给予热敷。术者穿刺后若有回血，则将针尖回撤于外道管中，此时将止血带放松，术者利用左手将患者皮肤绷紧，右手持导管并送入，操作过程中询问患者是否存在不适症状。当置入深度为20 cm时约达插管侧肩部，此时使颈内静脉、锁骨下静脉呈锐角，便于导管送入。导管尖达预定位置后，将导丝、插管鞘撤出，取20 mL生理盐水推注，回抽血液，若有回血，则连接来福接头并封管，防止血液回流的发生，否则易引起血栓。将导管固定，经藻酸盐敷料将穿刺部位覆盖，对渗出血液进行吸收，术后利用X线摄片观察导管位置。术后进行导管维护，定期消毒，及时更换敷料，避免导管周围皮肤受到感染，若患者插管部位发生红肿，则给予红外线照射，便于肿胀缓解，对局部血液循环有促进作用。

四、观察指标

观察两组患者相关并发症的发生情况，根据是否发生并发症分成并发症组、非并发症组，比较两组临床特征，包括性别、年龄、疾病类型、临床分期、置管目的、置管时机，采用Logistic回归性分析明确PICC插管时机与置管并发症的相关性。

五、统计学方法

结 果

一、两组置管并发症发生率比较

A组有3例发生置管并发症，其中穿刺处渗出1例，静脉炎1例，感染1例，发生率为5.36%。B组有10例发生置管并发症，其中穿刺处渗出2例，静脉炎5例，感染3例，发生率为18.52%。A组置管并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(χ2=4.569，P=0.033)。针对出现渗出、静脉炎、感染的患者采用安尔碘消毒，并取适量百多邦涂抹，经消毒透明敷贴将穿刺部位覆盖，所有患者均为轻度症状，经过处理后症状缓解。

二、置管并发症与临床特征的关系

并发症组年龄≥75岁、术后化疗前置管占比分别为69.23%、76.92%，高于非并发症组的39.18%、45.36%，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1置管并发症与临床特征的关系[n(%)]

注：*采用连续性校正卡方检验；#采用秩和检验

三、患者置管并发症的Logistic回归分析结果

将上述各单因素纳入Logistic回归性分析模型，并进行量化赋值，以是否发生置管并发症为因变量，见表2，最终提示年龄(≥75岁)、置管时机(术后化疗前)是置管并发症的危险因素(P< 0.05)，见表3。

表2 单因素量化赋值表

表3 患者置管并发症的Logistic回归分析结果

讨 论

深静脉置管术在老年消化系统肿瘤治疗中应用广泛，它是用于输液、输血、肠外营养的重要通道，便于进一步改善病情，缓解疾病症状[8-9]。然而，穿刺方法不同，其所取得的效果也存在差异，一旦穿刺方式不合理，则会导致成功率下降，或增加重复穿刺次数，致血管刺激加重[10-11]。静脉置管技术为PICC置管与CVC置管是现阶段比较常用的两种深静脉置管方式。CVC置管是一种传统的置管方法，在急救患者中比较适用，而恶性肿瘤患者普遍置管时间较长，CVC置管效果欠佳，并发症风险高[12-13]。研究表明PICC置管在恶性肿瘤肠外营养、化疗中应用较多，它在长期静脉输液中适用[14]。

PICC置管所用的管腔较细，且以外周静脉作为穿刺点，能观察到血管，周围无重要组织，穿刺安全性相对较高[15-16]。国外研究发现PICC置管能提高静脉通道质量，不仅能减少血管刺激，而且可防止药物外渗，保留时间长[17-18]。本研究将老年消化系疾病患者根据PICC置管时机分成A组与B组，结果提示A组置管并发症发生率低于B组，提示术前1 d置管能减少相关并发症的发生，提高PICC插管安全性。究其原因可能在于术前1 d插管后，为术中全麻给药、液体输入以及术后营养支持、液体输入等提供了良好条件，且PICC置管安全性高，可长时间留置，在输入液体后可直达中心静脉，有利于减少血管内膜损伤，防止重要静脉受损。而对于在化疗前才置管的患者而言，围手术期给药容易损害静脉，增加了后期置管并发症风险[19]。因此，A组并发症发生率低于B组。

通过分析老年消化系统肿瘤患者的置管并发症危险因素，发现年龄(≥75岁)、置管时机(术后化疗前)是置管并发症的危险因素(P< 0.05)，提示年龄以及置管时机对患者并发症风险影响较大。年龄已被多项研究证实是PICC并发症发生的危险因素[20]。张丽等[21]研究提示年龄与PICC置管肿瘤患者血栓形成有关。姜涛等[22]针对骨感染患者采用PICC置管，也证实年龄与并发症风险相关，与本研究结论基本符合。本研究的创新之处在于证实置管时机也是置管并发症的危险因素，临床医师需对此引起重视，明确最佳置管时机，便于减少并发症发生。

综上，本研究证实与化疗前置管相比，老年消化道患者在术前1d置管能进一步减少相关并发症的发生，提高置管安全性。此外，除了患者年龄外，置管时机也是置管并发症的危险因素。本研究也存在局限性，如纳入样本量少，未来将扩大样本量对此进行更深入分析。