雒否乐 胡文华 曾晓芳

糖尿病是临床常见的代谢性疾病，长期糖尿病史造成自主神经功能紊乱和胃肠激素水平异常，并诱发以胃排空延迟为主要表现的胃轻瘫并发症[1]，影响患者胃肠功能和正常生活。但糖尿病性胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)早期缺乏特异性临床表现[2]，常被临床忽视。另外，肾脏是糖尿病损害的主要靶器官，糖尿病所致的肾功能不全是导致糖尿病肾病等微血管疾病的重要原因，也是诱发终末期肾病的重要病理环节[3-4]。但目前有关胃轻瘫胃排空和肾功能的关系研究较少，本研究纳入40例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者和40例健康者作为研究对象，分析DGP与肾功能的关系，为早期筛查DGP提供参考。

资料与方法

一、 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，纳入2017年4月至2018年4月我院40例T2DM患者作为观察组，T2DM诊断符合中华医学会糖尿病学分会推荐标准[5]，且病历资料完整，排除合并有消化性溃疡、胃食管反流病、肠梗阻及恶性肿瘤者。另纳入同期40例体检健康者作为对照组。观察组男27例，女13例；年龄(51.67 ± 8.54)岁；体重指数(body mass index, BMI)为(20.33 ± 2.91)kg/m2。对照组男24例，女16例；年龄(50.85 ± 9.11)岁；BMI(20.27 ± 3.04)kg/m2。两组性别、年龄、BMI等基本资料差异无统计学意义(P> 0.05)。根据杜广中等汇编DGP诊断标准[6]，将40例T2DM患者分为A组(发生DGP者，23例)和B组(未发生DGP者，17例)。

二、 研究方法

两组研究对象入院后采用核素法检测胃半排空时间(gastric emptying time 1/2, GET1/2)。试餐备制：以99mTC-DTPA作为示踪剂，加入120 g鸡蛋，煎炒至固态后再加入60 g面包。检测处理：禁食10 h后，坐卧位用餐，5 min内用完后改为仰卧位，采用BHP6601型单探头单光子反射计算机断层仪(滨松光子学商贸有限公司提供)对胃部进行显像，在进食完成后每间隔5 min采集1帧，每帧30 s，连续记录2 h，若2 h后放射性下降 < 50%，则继续延长观察时间。采用ROI勾画全胃轮廓，绘制时间-放射性曲线，计算GET1/2。

两组研究对象均在空腹条件下取肘静脉血3～5 mL，采用酶法检测Scr，试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供。根据公式[7]，计算eGFR=170 × Scr-0.999 × 年龄-0.176 × 尿素氮-0.170 × 白蛋白0.318 × (0.762女性)。

三、观察指标

比较观察组和对照组两组间和A、B组间Scr、eGFR及GET1/2水平，分析GET1/2与Scr和eGFR的关系。

四、统计方法

结 果

一、 两组胃排空和肾功能比较

观察组Scr显著高于对照组，eGFR显著低于对照组，GET1/2较对照组显著延长，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

二、 A、B两组胃排空和肾功能比较

A组Scr和GET1/2显著高于B组，eGFR显著低于B组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表1 两组胃排空和肾功能指标比较± s)

表2 A、B组肾功能和胃排空时间比较

三、 胃排空时间与肾功能关系分析

Scr 与GET1/2呈正相关性(r=0.385，P=0.000)，eGFR与GET1/2呈负相关性(r=-0.802，P=0.000)，见图1-2。分别以Scr和eGFR为检验变量，以是否发生DGP为状态变量，Scr判断DGP的AUC为0.720(β=0.080，95%CL0.563-0.877，P=0.019)，敏感度为0.841，特异度为0.435。eGFR判断DGP的AUC为0.812(β=0.068，95%CL0.679-0.945，P=0.001)。敏感度为0.824，特异度为0.745，见图3-4。

图1 Scr与GET1/2线性关系分析

图2 eGFR与GFT1/2线性关系分析

图3 Scr判断糖尿病性胃轻瘫的ROC分析

图4 eGFR判断糖尿病性胃轻瘫的ROC分析

讨 论

胃轻瘫是糖尿病常见的并发症，既往多认为神经病变是DGP的主要机制，长期的高血糖状态使机体内产生过多的超氧化物，加快氧化应激反应，造成蛋白和脂质氧化和硝基化，损伤自主神经，使胃肠运动功能紊乱[9]。另外，胃肠激素水平异常也是影响胃肠运动，诱发胃轻瘫的原因之一，其中以胃动素为主，胃动素可调节移行性复合运动，加快胃肠蠕动，促进胃排空，吕丰香等[9]研究发现内源性GLP-1与胃排空时间具有一定相关性。但临床对DGP的具体机制尚未完全阐明，还有报道显示糖尿病肾病患者胃轻瘫发生率较单纯糖尿病患者发生率显著增加，且DGP发生率与糖尿病病史具有良好的一致性[10-11]，提示胃轻瘫的发生与肾功能可能存在一定关联。

本研究纳入40例糖尿病患者与40例体检健康者作为研究对象，对比分析两组患者胃排空时间和肾功能，结果显示观察组胃排空时间较对照组显著延长，与既往报道一致[12]。本研究还显示DGP患者与非DGP患者Scr和eGFR水平差异显著，提示DGP患者肾功能更差。肾脏是胃动素、GLP-1及胃泌素等胃肠激素降解代谢的主要场所[13]，因而肾功能损伤可影响胃肠激素的分泌代谢，进而间接影响胃肠运动，延长胃排空时间，成为DGP的诱因。另外，多元醇途径激活是高血糖损伤胃肠自主神经的重要环节，在肾功能不全患者中亦存在多元醇途径激活现象[14]，造成果糖和山梨醇在神经组织细胞中大量沉淀，从而加重氧化应激，使交感迷走神经失衡进一步加重，胃肠运动失调，增加DGP风险。

Scr是评估肾功能的常用指标，与肾脏损伤程度具有显著相关性[15]，eGFR可客观反映肾脏代谢能力，是目前临床诊断肾脏疾病的主要指标，既往报道显示eGFR快速降低是终末期肾病的高危因素[16]，而胃排空时间是诊断DGP的主要参考指标。为量化分析肾功能与DGP的关系，本研究分析了Scr、eGFR与GET1/2的关系，结果显示Scr和eGFR与GFT1/2均具有一定相关性，提示随着肾功能的恶化，胃排空时间逐渐延长，ROC分析发现Scr和eGFR判断DGP均具有较高的敏感度，而Scr特异性较差，可能与Scr受多因素影响有关，以上结果说明监测Scr和eGFR有助于早期筛查DGP，为临床防治提供参考。

综上所述，DGP与肾功能具有一定相关性，DGP患者胃排空时间随肾功能恶化而延长，临床监测eGFR和Scr有助于早期筛查DGP。