马建斌

[南开大学附属医院(天津市第四医院)烧伤整形科，天津 300222]

休克是一个有效循环血量减少、组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的渐进性病理生理过程，组织细胞缺氧是休克的本质[1]。严重烧伤后48 h内为急性渗出期，体液丢失兼有血细胞破坏，极易引发低血容量性休克，被称为休克期。患者烧伤总面积超过15%TBSA就有发生休克的危险[2]。烧伤休克、缺血缺氧是严重烧伤难以避免并导致组织器官早期损害的关键问题之一[3]，直接影响着严重烧伤患者的预后[4]。因此，早期积极防治烧伤休克是治疗成功的基础和关键。近年来，经过国内外学者的共同努力，烧伤休克的防治取得了很大的进展，现综述如下。

1 液体复苏

严重烧伤后，大量血浆样液体渗出，机体有效循环血量急剧下降，组织器官缺血、缺氧，需要早期补充晶体、胶体和水分以保证组织器官有效灌注。我国烧伤学科起步较晚，早期补液主要参考国外的补液公式进行，经过大量的临床积累，1970年6月，首届全国烧伤防治研究学习班提出了2种休克期补液公式。

以往认为，严重烧伤后6～8 h渗出达高峰，近来研究证实，伤后0.5～2 h是体液渗出速率最快时段，伤后6 h开始减少。因此，应在伤后3～4 h内输入计算量的30%。对于伤后6 h以上才接受正规补液的延迟复苏患者，应在入院后3 h内补足该时段的公式计算量，也有观点认为，在延迟复苏的最初1～2 h，快速输入公式计算量的一半作为指导或参考输液量[5]。20世纪80年代前，人们认为严重烧伤合并吸入性损伤者应该限制补液量，以防加重肺水肿。但是吸入性损伤发生肺水肿并非补液直接造成，而且，吸入性损伤后支气管-肺组织渗出增加，所以不应限制补液量，甚至还可以适当增加。

休克期复苏的晶体液包括乳酸钠林格氏液、生理盐水及高张盐水等。严重烧伤后组织间隙液和细胞水肿，其主要原因是血管通透性增加、血浆渗透压降低和血管静水压增加[6]。大量乳酸钠林格氏液复苏时，因液体渗出会引起胃肠道、心脏、肺组织水肿，腹腔和肢体间隙综合征，以及细胞代谢受损和免疫抑制。而且，乳酸钠林格氏液含有右旋乳酸，过量输入会激活外周血中性粒细胞，引发严重的炎性反应，促使多种细胞凋亡，而左旋乳酸则无此不良反应[7]。高张盐溶液可提高血管的晶体渗透压，通过内输液的形式迅速扩容，减轻组织水肿，减少ARDS和腹腔间隙综合征的发生。但是，它会引起出血、高钠、高氯血症，以及酸中毒或脑水肿加重等不良反应。虽然，近年来有研发醋酸或丙酮酸代替乳酸的晶体溶液，但其在严重烧伤复苏中的效果还需要进一步的临床验证，所以目前临床上应用较多的仍为乳酸钠林格氏液。

休克期复苏的胶体溶液包括血浆、白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶等。严重烧伤早期，血管通透性增加，一些大分子物质，如白蛋白、球蛋白也从血管漏出，加重组织水肿，妨碍水肿液的回吸收。早期研究认为严重烧伤后血管膜的修复至少在伤后17 h才开始启动，达到伤后48 h基本恢复通透性。基于此理论，Parkland公式要求在伤后第一个24 h只补充晶体溶液，至第二个24 h才开始补充胶体溶液；但是，由于大量电解质溶液所带来的不良反应，目前国外使用胶体的时间提前至伤后第3个8 h。临床研究显示，在正确的治疗下，严重烧伤患者伤后4 h渗出已开始逐渐减少，输入的胶体可保留在血管内[8]。一项回顾性研究提示，烧伤早期给予白蛋白组患者补液量明显少于单纯使用电解质溶液组，且肢体焦痂切开比例下降[9]。由此可见，与胶体溶液渗漏至组织间隙的不良反应相比，单纯大量电解质溶液复苏所带来的不良反应和并发症更多且更严重。所以，国内普遍认为尽量在伤后6～8 h开始给予胶体，实际工作中根据患者具体情况提前或推迟使用[10]。

血浆、白蛋白属于天然胶体，随着临床输血技术的不断成熟，应用血液制品的安全性日益提高。输注大量异体血浆主要引起过敏反应[11]，非溶血性发热反应比较少见[12]，在实际工作中，严格遵守临床用血规范，密切观察输血过程，可以有效降低不良反应的发生，因此，输注血浆是比较安全的。因为血液制品比较昂贵、稀缺，而且输注程序复杂，所以人们研制出了右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶等人工胶体，希望能够起到提高胶体渗透压的作用。

羟乙基淀粉自20世纪70年代应用以来，被人们认为其扩容效果优于右旋糖酐和明胶，因此得到了急诊科、麻醉科、烧伤科以及重症监护病房的广泛应用。与单纯电解质液复苏相比，羟乙基淀粉可以减少烧伤早期补液量，替代天然胶体的扩容作用[13-14]。但是，组织残留是其明确的不良反应，Hitosugi等通过活体显微镜技术观察发现，各种相对分子质量的羟乙基淀粉在输入后数秒便渗透到周围肌肉组织中并长期残留。目前研究证实，各种羟乙基淀粉都存在多种组织器官中残留的问题，这会影响组织细胞和组织间隙水肿的消退。基于此，有人认为不论是扩容效果还是减少血管外肺水含量等方面，天然胶体都比HES作用强[10]。也有试验显示烧伤猪休克期应用羟乙基淀粉对肺水肿的影响与天然胶体无明显差别[15]。2012年国外有2项针对严重脓毒症的随机对照试验显示，羟乙基淀粉会增加患者肾功能损害和90天死亡率[16-17]。2013年6月14日，欧洲药品管理局发布声明指出，药品风险评估委员会(PRAC)建议将羟乙基淀粉(HES)退市[18]。2013年6月24日，美国食品和药品管理局(FDA)在官网指出，鉴于增加死亡率和出血风险并可能造成严重肾脏损伤的原因，对HES发出黑框警告[19]。随后，我国食品药品监督管理局多次组织专家分析其在我国的可行性和潜在风险。虽然在严重烧伤早期液体复苏中尚无应用羟乙基淀粉有效性与安全性的大样本随机对照试验报道，但在全身性感染所致低血容量治疗的结论显示，羟乙基淀粉并无明确的有效性，相反可导致明确的不良反应。故有专家建议，在得到其他更为可靠的调查结论前，暂时停止HES在严重烧伤休克期及烧伤感染所致低血容量的液体复苏中的应用，避免给患者造成不必要的损害[20]。

2 动力扶持

烧伤休克属于低血容量性休克，血管通透性增加是引发烧伤休克的重要因素。由于一直没有降低血管通透性的有效措施，以往治疗烧伤休克主要是针对血容量减少进行“容量补充”。大量临床实践证明，约20%的严重烧伤患者，即使伤后立即补液也难以纠正休克。提示除血容量降低外，心脏等因素也参与了烧伤休克的发生[21]。严重烧伤后10～30 min即可出现心肌损害、心肌血流量减少、心肌特异性损伤指标增加，心肌细胞自噬或凋亡[22]，心功能降低。由于心脏是循环动力器官，这种迅速发生的心肌损害及心功能减弱，不仅可引起心功能不全，还可诱发或加重休克，成为烧伤早期缺血缺氧的重要始动因素之一。预防心肌损伤和扶持心功能可使休克改善，肝、肾、肠等组织器官血流增加、损伤减轻。因此，在传统“容量补充”抗休克的同时，针对心肌损害的机制，早期应用药物予以“动力扶持”，如采用小剂量ACEI减轻心肌损害[23]，采用左卡尼汀、果糖二磷酸钠改善能量代谢(脂肪酸、葡萄糖)，采用前列地尔防治心肌细胞氧化损伤，可以提高休克的复苏效果和存活率[24]。

3 内源性细胞保护

应激与炎性反应可启动内源性保护机制以减轻缺血缺氧损害。缺氧细胞在尚未出现明显的能量代谢障碍之前，就启动了内源性能量保护机制[25]。在缺氧早期，开放细胞缺氧感受器脯氨酸羟化酶通路可激活能量感受器腺苷酸活化蛋白激酶，将缺氧信号快速传递给能量代偿系统，使耗能途径关闭、产能途径开放，产生显著缺氧保护作用。在动物实验基础上，临床应用调控内源性保护机制减轻早期损害的新措施，包括早期启动内源性抗炎机制(如乌司他丁)以减轻炎症损害；启动内源性抗氧化机制(如生脉注射液)以减轻细胞损伤；提高能量代偿水平(如左卡尼汀、果糖二磷酸钠)以维护组织器官功能，起到了较好的临床效果。

4 应激因素的处理

应激反应可以引起机体神经、内分泌、内稳态的改变，医疗过程中的应激因素也影响着烧伤休克的防治效果[26]。疼痛刺激伴随着严重烧伤患者的整个治疗过程，可诱导机体产生应激反应，影响着烧伤患者的预后与转归。为指导临床医师有效进行成人烧伤疼痛管理，《中华烧伤杂志》编辑委员会拟定了成人烧伤疼痛管理指南[27]。寒冷刺激也会加重休克，所以要尽量减少患者热量的丢失，可以注意保持环境温度，清创及输注的液体适当加温。另外，严重烧伤患者对创伤的恐惧、对就诊环境及各种诊疗手段产生的紧张情绪，会导致焦虑、抑郁等不良反应，因此，提倡优质护理，加强心理干预能够解除或减轻患者焦虑、抑郁情绪，让患者配合治疗，促进患者心理健康[28-29]。

5 监护指标的选择

积极防治烧伤休克的目的在于保证组织灌注和细胞氧供。患者的精神状态、血压、心率、肢端温度能反应组织灌注情况，但是受影响因素较多，而且比较迟钝。尿量能更好地反映肾脏和其他脏器灌注情况，是评价复苏效果的简便指标之一[30]，在肾功能正常和不使用利尿剂的情况下，尿量是调整补液量的最佳指标[31]。目前，临床上以维持正常血压和基本尿量0.5～1 ml/kg·h作为主要的复苏目标。严重烧伤后红细胞破坏增多，但血液内血浆成分的减少更加严重，所以，临床上表现为血液浓缩。红细胞比容能够较为准确地反映严重烧伤患者血容量的变化，且不易受神经体液因素影响，对防治烧伤休克具有积极意义[32]。但是，部分严重烧伤患者即使血压、红细胞比容和尿量已恢复正常，其组织灌注仍不充分[33]，而且尿量的变化晚于心排血量变化1～2 h，可见上述指标还不能完全反映机体循环灌注状态。血乳酸水平、剩余碱、胃黏膜pH值(pHi)，血乳酸清除率等指标能较为及时地反映组织氧供情况[34]，可用于指导液体复苏。而且，血乳酸水平对判断患者的预后也具有一定价值。

血流动力学指标用于临床后，逐渐得到推广。中心静脉压(CVP)主要反映右心室前负荷，动态监测CVP对液体复苏具有指导作用。混合静脉血氧饱和度(SvO2)可以反映机体氧供和氧耗之间的平衡，当氧供降低或全身氧需求超过氧供给时，SvO2降低，提示全身组织低氧和高乳酸血症，其变化早于平均动脉压和心率改变。测定SvO2需要通过肺动脉导管(PAC)，PAC操作复杂，并发症多，临床使用不方便。因为中心静脉血氧饱和度(ScvO2)与SvO2具有良好的相关性，临床较为常用，通常保持在0.70以上。ScvO2可以通过脉搏轮廓心排血量(PiCCO)监测技术取得，该技术通过放置中心静脉导管和动脉导管，采用热稀释法获得连续心输出量(CO)，并能间接反映血管阻力、全心舒张末期容积和血管外肺水含量的变化。其参数比较全面，而且无需使用右心导管，安全性较好。经食管超声心动图(TEE)是一种无创监测技术，将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，可显示出清晰的图像。该技术测算出的每搏输出量和心排血量与热稀释法所测结果具有良好的相关性。目前TEE监测主要用于围手术期患者的液体管理，在严重烧伤救治中还未得到广泛应用。

在临床工作中，如果把恢复血流动力学指标的正常值作为复苏目标，那么休克期的补液量会远远高于任何以往的补液公式，而且，即便是超量补液也很难实现。血流动力学指标不仅与血容量有关，还与心脏自身功能有关，所以不能单靠补液来实现。超量补液所引起的组织水肿加重是不争的事实，会对后续治疗起到消极作用。因此，不能单纯把恢复血流动力学指标正常值作为复苏的终极目标，还应该结合外周血管张力和组织细胞的氧代谢指标综合考量。

烧伤休克病理生理机制复杂，主要包括心脏和血管因素，防治过程中应以液体复苏为主、扶持心功能和保护其他脏器功能为辅的综合措施。现有的补液公式可以为临床工作提供参考，根据不同患者的反应情况，采取个性化补液治疗。虽然目前的监测手段比较多，但是选择哪几项指标、达到何种水平可以作为疗效判断的金标准还不能确定，因此，防治烧伤休克的目标评价问题仍然需要广大医务工作者去努力探究。

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