董 媛，金 海

(吉林省大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

根据《中国心血管病报告2016》报道[1]，目前我国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心血管疾病在我国呈现高发病率、高死亡率的现象。随着对心血管疾病高危因素的控制，药物治疗、介入治疗等治疗手段的提升，该疾病的死亡率增幅开始下降，这意味着带病生存的人数在逐步上升。报道中还指出2015年我国医院心脑血管病患者出院总人次数为1 887.72万人次，其中心血管病占6.61%，提高这部分人群的病后生活质量是本文的切入点，目的在于进一步推广心脏康复理念。

1 心脏病患者的福音

1.1各个试验结果：传统观点认为，为避免活动带来的心脏负担，急性心肌梗死后存活患者需绝对卧床，以减少心源性恶性事件的发生，但随之而来的是静脉血栓、呼吸功能下降、肌肉容积降低、脱离社会工作，成为家庭负担。1885年德国医生Max Oertel提出心脏病患者应以运动训练替代严格卧床休息的理念[2]。此后有研究表明[3-4]，运动训练可将心血管死亡率降低7%～38%，全因死亡率减少8%～37%，经过简单的运动训练后，患者峰值摄氧量增加18%～25%，提高运动能力峰值18%～34%，从而改善患者运动能力及生活质量。曹明英等人对200例心肌梗死患者进行了为期12周的不同强度有氧运动试验[5]，结果表明，三个有氧运动康复组患者心功能状态较康复运动前均有改善。赵孝君以80例慢性心力衰竭患者为研究对象[6]，进行运动训练，结果同样表明，在心率、6分钟步行试验距离及心功能三方面，试验组较对照组明显改善。张亚文发表的一篇Meta分析表明[7]，在运动能力、心肺功能、左室射血分数、安全性方面，康复组均较对照组有较大改善。

1.2写入指南，心脏康复模型：2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)将心脏康复定义为综合的、协调的长期计划，内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等[8]。AHA/ACC将心脏康复作为I类推荐写入指南。《冠心病康复-二级预防中国专家共识》也已发表多年[9]，指南中明确指出，冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是一种包括运动治疗在内的综合治疗。其具体内容涵盖了心血管病患者群日常生活中的方方面面，以此为指导的心脏康复具体模式、参与人群及实施方案，全国范围内仍在进一步探讨并逐步完善中。

1.3心脏康复事业发展：我国康复专业发展最早的当属神经康复及创伤康复，脑血管事件后的肢体瘫痪康复，创伤后的心理及关节运动康复，以上两种康复的发展对脑卒中后遗症患者及骨折术后患者的生活质量提升起到了决定性作用，也因此被广大医护人员及群众认同。而心脏康复及其他方面的康复尚不被全面认可，由此及彼可以看出，任何疾病的康复治疗都是极其必要且重要的。实际上，国际心脏康复发展已历时60余年，我国心脏康复起步于60年代，此后周士枋教授、励建安教授、曲镭教授等人先后投身于我国心脏康复事业，到90年代刘江生教授启动中国心脏康复专家共识工作，至此，心脏康复事业在我国初具模型，21世纪初胡大一教授启动心脏康复五大处方进一步促进心脏康复在我国的普及和推广[10]。

2 需要心脏康复治疗的人群

2.1冠心病病情稳定者：冠心病的诊疗指南中明确指出阿司匹林、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物作为一线用药用于控制急性病情，对于病情稳定的患者，药物治疗的基础上，控制其危险因素的二级预防在预防急性发作中意义更大，其中吸烟、血脂异常、肥胖、高血压、糖尿病是冠心病的可控危险因素。孙佩伟等人的一项前瞻性试验研究证实，康复运动训练可以明显增强对危险因素的控制[11]。对冠心病病情稳定的患者进行评估，健康宣教，规范二级预防用药的基础上，将入选试验对象分为运动康复试验组及对照组，采用改良Bruce方案为试验方式，指导试验组进行康复运动训练。随访1年后，试验组各危险因素较对照组改善，其中BMI和血脂的改善具有统计学意义，血压和吸烟的改善虽无统计学意义，但也明显较对照组改善。此外，大量循证医学证据表明[12]，以运动疗法为基础的心脏康复，可以显著减低冠心病患者的病死率、心肌梗死再发率及再住院次数。故此，无论从患者受益程度、家庭经济负担、医疗资源的占用等方面，冠心病病情稳定者应纳为心脏康复对象。

2.2急性心肌梗死及再灌注治疗：心肌梗死发生后，90 min内行再灌注治疗可挽救患者生命，但从死神手中抢回患者，并不代表疾病痊愈。病变血管、梗死心肌及周围正常心肌等随时间推移会发生一系列病理生理改变，而有研究显示运动训练在这些改变的诸多环节中发挥作用。Feairheller等人的一项为期6个月的试验表明，运动训练可以降低炎性标志物、改善内皮功能，且运动训练可以降低机体血清总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白浓度，从而延缓动脉粥样硬化的进程、改善病变及再通血管的功能[13]。Silva等人的研究发现，运动对心脏血管的作用有以下几方面，增加心脏中小血管直径和密度及冠状动脉侧支循环的形成、促血管生成作用、缺血再灌注损伤保护等作用，从而增加冠状动脉血流和心肌灌注、阻止心肌细胞凋亡、减少心肌梗死面积[14]。Martinez、Wu、Brehm 等和 Koutroumpi等人发表的文章[15-18]，均从微观水平探讨了运动训练对心肌梗死后再灌注患者的获益机制。从宏观水平也有证据表明，康复训练可以使心肌梗死后再灌注患者获益。卓茹[19]进行的一项83例PCI术后的急性心肌梗死患者的随机对照试验得出结论，心脏康复程序能够缩短 AMI 患者的住院时间，改善心脏功能，提高患者生活质量。

2.3心力衰竭：心力衰竭(心衰)是众多心脏疾病的终末阶段，是绝大部分患者的直接死亡原因，目前临床上治疗心衰的手段仍以药物治疗为主，控制胸闷、气短、呼吸困难、水肿等症状，近年来，治疗心衰的临床思维逐渐从控制症状、改善血流动力学转变为抑制神经内分泌、抑制心肌重塑，ACEI及ARB类药物应用，极大地延缓了心衰的进展，但单纯的延缓心衰进展，并不能改善患者的生活质量，其社会工作甚至日常生活仍受到限制。Edelmann等的前瞻性研究，观察运动组和对照组的峰值摄氧量、E峰(左室舒张早期快速充盈的充盈峰)及左心房容积等反应心脏功能的指标[20]，结果表明运动训练除了改善舒张性心力衰竭患者的运动耐力和生活质量，同时可逆转心房重构和改善舒张功能。Kitzman等人进行了一项为期16周的随机单盲试验，试验结果显示，运动训练组的摄氧峰值、6 分钟步行距离及无氧通气阈值均得以改善[21]。一线药物治疗延缓心衰进展，联合康复运动训练改善心衰患者心肺功能，进而可达到提高其生活质量的目的。

2.4其他心血管疾病：除了上诉三种主要获益人群，仍有一些其他心血管疾病以及相关的代谢性疾病，可以不同程度的获益于心脏康复。如Ueshima等人研究了心脏瓣膜外科手术术后患者的心脏康复，研究表明经过6个月的康复运动，康复组较对照组在生活质量和运动耐量等方面均有改善[22]。而Ghashghaei等人选取了冠脉搭桥术术后的患者作为研究对象，进行为时2个月的康复运动，结果显示康复组较对照组患者在6分钟步行试验的距离、血压、心率及射血分数等方面均得到了显著改善[23]。Svacinová等人对比了伴有和不伴2型糖尿病的 PCI 术后患者，在 12 周有氧康复运动后的运动耐量改善情况，结果显示伴2型糖尿病患者的运动耐量指标，如运动负荷峰值、最大摄氧峰值增高更为显著，提示心脏康复对伴有2型糖尿病的冠心病患者亦有重要意义[24]。

以上所述的患者均可直接或间接的获益于心脏康复，减少疾病再发率和再住院率以及延缓病程进展，延长了患者寿命的同时，提升了他们的生活质量，使之不再成为家庭负担，可以更好的参与社会生活，进而节约医疗资源，若全社会为之努力，久而久之可见心脏康复带来的患者收益、家庭收益乃至社会收益。

3 心脏康复方案的制定

Balady等人提出心脏康复的内容包括医学评估、运动疗法、饮食疗法、心理疗法、控制危险因素、健康教育和生活指导，其中运动疗法是心脏康复的核心内容，而运动疗法是包括运动处方、饮食处方、健康教育和生活指导等方案的综合实施[25]。我国胡大一教授提出新的心脏康复模式应给患者提供的是“五个处方”，包括药物处方 (个体化用药指导、药物相互作用和不良反应管理、依从性的提高)，运动处方 (运动类型、频率、强度、时间期限)，营养处方(个体化医学营养治疗、营养评估、营养诊断、营养干预)，心理处方，戒烟处方，多学科相结合的综合康复解决方案[26]。二者对比可知，心脏康复理念变迁过程中，最为核心的内容为运动处方的制定。运动处方的制定需因人而异，做到个体化运动处方，这就需要以心肺运动试验为基础，它是客观量化评价心肺储备功能的测量方法，可以精确测定运动状态下外呼吸与内呼吸的异常，而这些异常在机体静息状态下不易被发现，临床常选用踏车及运动平板为运动模式，测得的无氧域、峰值耗氧量、峰值心率、Borgscal自感劳累分级评分，为制定各类心血管疾病运动处方提供依据[27]。同时也可用于康复疗效的评判，此外反应心脏功能的指标还有左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)、N-末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)、6min步行距离(6MWT)、生活质量(QOL)评分等。

周玉杰根据心脏康复/二级预防内容给出运动处方建议[28]，内容包括：①运动形式，常见的包括慢跑、游泳、骑自行车、步行、原地跑、有氧健身操等有氧运动为主，其中步行和慢跑是心脏康复中最简单、最广泛的运动类型，具体运动类型可根据患者爱好、心血管事件发生后时间、康复设施等选择，可选择单一运动，也可选择两种及以上的综合运动形式。②运动时间，通常为15～60 min，为改善心、肺功能储备，至少需要15 min的有氧运动，最佳运动时间为20～40 min，对于运动中发生不适等情况，不能连续完成运动时间的患者，运动期间可及时休息，症状好转后继续运动，直至累计运动时间达到规定运动时间。③运动强度：理想的运动强度应设定在既能产生期望的效果，但又不因强度过高而出现不适症状或导致患者厌倦。美国运动医学院制定的指南建议，对于低危、功能储备中等或以上的患者：运动强度=(60+最大代谢当量) %，通常为60%～80%，而代谢当量与心率呈线性关系，因此临床上可利用心率变化反应运动强度，根据Karvonen公式计算出目标心率，即目标心率=(最大心率-静止心率)x运动强度( % )+静止心率。④运动频率：建议康复治疗开始时运动频率为每周3次，至少持续3～6个月，此后根据患者自身情况，可增加至每周4～5次。

对于有氧运动不得不提的是我国传统运动-太极拳，布朗大学沃伦医学院有一项针对我国太极拳的试验研究[29]，结果表明，太极拳能提高心力衰竭患者生活质量评分、增加 6 分钟步行距离、降低血清 BNP 水平；改善患者心力衰竭症状评分及抑郁量表评分；通过增加心力衰竭患者睡眠时高频电偶，减少低频电偶而改善心力衰竭患者睡眠质量；通过提高心力衰竭患者运动耐量、改善情绪而提高生活质量；可有效提高心力衰竭患者躯体化认知、改善膝关节活动度等，这一结果说明太极拳对心衰患者康复治疗有效，因此太极拳可纳为心脏康复的治疗方案，可方便运用于家庭及社区康复中。

4 心脏康复模式

心脏康复是一项全程、全面、持续性医疗服务模式，总体上分为三期，即Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(门诊康复期)和Ⅲ期康复(院外长期康复)，三期康复治疗相互渗透、相辅相成，目前国内可供借鉴的模式包括 ：①三甲综合医院内由心内科/心脏中心/康复科设置心脏康复单元，进行以医学评估和制订康复方案为主体的Ⅰ、Ⅱ期心脏康复，社区医院内进行监护下运动训练和包括医学随访、危险因素控制、精神心理干预、戒烟和饮食等内容的Ⅱ～Ⅲ期综合心脏康复程序，建立分级管理体系和地区心脏康复/二级预防协作网；②综合医院或心脏专科医院为患者提供集治疗、护理与综合康复服务为一体的一站式服务；③患者在综合医院或心脏专科医院度过疾病急性期并完成Ⅰ期心脏康复后，转诊至康复专科医院进行Ⅱ～Ⅲ期康复[30]。心脏康复呈现出良好的发展局面，已经有一些成功的经验和模式。一是综合医院设立康复科；二是心脏专科医院(心脏中心)设康复中心(组)；三是针对高端人群的心脏康复医院，另外，中西医结合医院也在积极转型开展心脏康复。低成本的社区心脏康复也在不断探索。逐步建立分层级的心脏康复体系，建好以县级医院为龙头的区域医疗中心，提高患者自我管理水平和医务人员的临床管理能力，促进多方有效互动，把每一患者个体化的慢性病管好，最终发动患者和患者家属自我管理。

横看国内外心脏康复事业正以蒸蒸日上的姿态不断蓬勃发展，如所有新生事物一样，它需要医护人员的正确指导，需要患者自身的努力配合，需要家庭成员的默默守护，更需要全社会的倾情投入。目前国内的心脏康复不乏理论指导，还有全国范围内数以千万计的心脏康复人为之奉献，更有人大会议、卫计委等政府部门的全力支持，相信未来心脏康复越来越好。

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