余洁英，陈洁昂，王静，韩新，马俊昌

1.南方医科大学中医药学院临床基础教研室，广东 广州 510515

2.东莞市长安镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523841

3.东莞市康华医院，广东 东莞 523070

《伤寒论》《金匮要略》两书均有对睡眠问题的论述，在辨证和治疗经验上可为后世垂范。其对睡眠多表述为“卧、寐、眠、睡”，以此四个关键字对条文进行检索，共找到《伤寒论》条文21条，《金匮要略》条文26条。其中“卧”字除指代睡眠外，尚有平卧、卧床的意思，此现象在《金匮要略》一书中尤其明显，把此类条文剔除后两书共得到表述睡眠的条文26条，集中体现了仲景辨治睡眠障碍的方法。

1 睡眠异常的类型

《伤寒论》 《金匮要略》注重对症状的直观描述，精神状态尤其是睡眠情况作为医者、病家可共同获取的病症信息常被关注到，综合仲景在著作中提到的睡眠情况，可分为三种异常类型：不寐、嗜睡、欲睡不睡。

1.1 不寐 即失眠，是最常见的睡眠问题，仲景条文中称“不得眠”“不得卧”，多伴有虚烦、心烦、烦躁、不安等心神受扰的症状。有具体治疗汤证的是：“虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心中懊”的栀子豉汤证，“心烦，卧起不安”的栀子厚朴汤证，“心中烦，不得卧”的黄连阿胶鸡子汤证，“心烦不得眠”的猪苓汤证，“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤证；提到失眠症，但无具体治疗方案的有：“腹满，舌痿黄，躁不得睡”的寒湿发黄不寐；另外，误治亦可以出现不寐：“太阳病，大汗出”后出现“烦躁不得眠”；“下之后，复发汗”，病人出现“昼日烦躁不得眠，夜而安静”；桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证中的“亡阳，……卧起不安”一症也相类；“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠”。而大青龙汤证方后调服中又强调若过服大青龙，可发生“汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠”的变证。

1.2 嗜睡 即白昼睡眠过度或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长的一种状况。这种嗜睡，《伤寒论》中提到4处，一为原文第6条温病提纲条文：“……风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”；一为阳明郁热发黄证：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”；一为少阳热盛，神机不展：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”；一为狐惑病酿脓期出现“默默但欲卧”。

另嗜睡还可以是正气渐复的标志，当为神恬安卧，不伴有其他不适，仲景在原文37条中提到这种情况：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。”

1.3 欲睡不睡 睡眠异常的一种状态，表现为神疲不支，精神萎靡而欲睡，但无法完全入睡。病因有虚有实，以虚为多。

《伤寒论》中少阴病提纲证之“但欲寐”即是这种状态，病人精神倦怠，似睡非睡，原因是阳气虚衰，心神不充则精神萎靡不振。病至少阴，阳虚阴盛，阳气虚则无以温养心神，阴气盛则易上逆扰心，故此种但欲寐可偶见心烦躁扰，同时伴有一派阴寒之象，如脉沉微细、四肢厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、小便色白。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》也记载两种欲睡不睡的状态，一是百合病之“……意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……”。心肺阴虚的成因可为热病伤阴，津液未复；也可为情志内伤，郁热耗津。两者均可治以百合地黄汤，不同的是后者还应配合心理疏导。一是狐惑病，湿热内壅，烦扰心神则出现“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”的热扰心神的不寐症。

2 从病机要素分析

仲景在认识睡眠时重点关注“神”。神安则寐，神藏于心中，靠阴血及阳气的滋养，阴血不亏，阳气充足则心神得养，睡眠正常。病理状态下，阴虚或阳虚均直接影响到神，神不安则不寐，同时心属火，易与热邪同气相求，因此邪热、虚火均能影响心神，造成心神受扰而致失眠。故邪热、阴虚、阳虚这三种病机要素在仲景论治睡眠障碍中占有重要的地位。

2.1 邪热扰心 邪热扰心是引起睡眠异常的主要因素，在不寐、嗜睡及欲睡不睡中均有提及，邪热的轻重不同，影响的结果不同。邪热重，出现嗜睡：温病误汗，津伤热盛，热甚神昏，扰乱神明，病人出现困顿嗜睡；狐惑酿脓，炽热化毒致神识昏蒙，病人出现精神困顿、嗜睡；三阳合病，阳经合热，困阻神机出现“目合则眠”。湿热熏蒸，出现欲睡不睡：当热邪内蕴，汗不得出则热不得越，小便不利则湿浊不去，湿热互结发为黄疸，湿热熏蒸，神识昏蒙，可以出现“嗜卧”之欲睡不睡。热势较轻仅引起心神受扰而失眠，如郁结于胸膈的邪热扰乱心神而致心烦失眠之栀子豉汤证。

2.2 阴虚阳亢 阴虚则热，意为阴虚势必产生虚热，而阴虚不能养神，虚热易扰心神，故两者对心神的影响有叠加的作用。根据后世医家对仲景的理解，阴虚涉及的脏腑有肾、肝、心、肺、胃。如：素体阴虚之人，感受外邪，邪从热化，进一步灼伤肾阴，肾阴不足不能上滋心阴，心火独亢则现心烦不寐的黄连阿胶汤证；少阴病下利阴伤，阴虚内热，热扰心神而致失眠的猪苓汤证；肝阴不足，虚热内生，上扰神明而成失眠的酸枣仁汤证；心肺阴虚，阴虚燥热扰心，心神不宁的百合地黄汤证；津伤胃燥，燥热内生亦可现热扰心神而不得眠。

2.3 阳虚神浮 关于阳气对心神的作用的陈述出自《内经》，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，仲景书中亦贯彻这一思想。阳气虚，尤其是心肾阳虚之时，容易出现睡眠的改变，病人可有“烦躁不得眠，夜而安静”“但欲寐”“心烦，但欲寐”“躁不得眠”“卧起不安”等表现。这些表现见于阳虚的不同阶段，如桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤证是心阳虚，不能震慑下焦浊邪而出现“卧起不安”；干姜附子汤证是阳气爆虚，虚阳尚能借助白昼阳气与邪相争故出现“烦躁不得眠，夜而安静”；四逆汤证为阳气虚衰，不能温养心神，故出现神疲不支之“但欲寐”；阳虚渐重，虚阳浮越，在失于温养的同时加之虚阳扰心，故有“心烦，但欲寐”“躁不得眠”等较重的症状。

3 用药方案

辨证论治是仲景用药的特点，在对睡眠异常的治疗中亦如此，有是证用是药。具体治法如下。

3.1 清热安神 清热以安神，此类药物有清宣胸膈间热的栀子；清热利湿的茵陈；清心胃之热的黄芩、黄连；清宣少阳郁热的柴胡、黄芩。代表方剂有：栀子豉汤、栀子厚朴汤、茵陈蒿汤、甘草泻心汤、小柴胡汤。

3.2 滋阴养神 阴虚则热，此类治疗在滋阴同时兼清内热。均是在养阴和血的基础上配伍清热泻火之药，经典的配伍有阿胶-黄连，滋肾阴而清心热；阿胶-滑石，滋少阴而利水清热；酸枣仁-知母，滋肝阴而清心火；百合-生地黄，滋心肺而清热。代表方剂有：黄连阿胶汤、猪苓汤、酸枣仁汤、百合地黄汤。

3.3 温阳回神 阳虚神浮，温阳以回神。此类药物有回阳救逆、温养心阳的干姜-附子；有温通心阳和潜降心神的桂枝-龙骨、牡蛎。代表方剂有：四逆汤、干姜附子汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤。

张仲景关注“神”，注重“神”的外在表现之一——睡眠。在不同病理情况下，把握睡眠障碍的情况，重点有不寐、嗜睡、欲睡不睡三种；分析睡眠异常的病机要素，有热邪扰心、阴虚阳亢、阳虚神浮三方面；用药针对病机而制定，亦是清热安神、滋阴养神、温阳回神三个途径，代表方剂有栀子豉汤、栀子厚朴汤、茵陈蒿汤、甘草泻心汤、小柴胡汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、酸枣仁汤、百合地黄汤、四逆汤、干姜附子汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤。仲圣厘清能引起睡眠异常的因素，辨证论治，理法方药俱备，开后世诊治睡眠异常之典范。