刘润，杨静波，张娟

1.邓州市人民医院，河南 邓州 474150；2.河南省中医院，河南 郑州 450002

慢性萎缩性胃炎(CAG)是由多种致病因素引发的胃黏膜慢性炎症性病变，以胃黏膜腺体萎缩、数目减少、功能减低、胃黏膜变薄等为主要特征，临床表现为上腹痛、上腹胀满、消化不良等。CAG易反复发作，随着病程延长可引起大范围肠上皮化生，乃至引发异型增生，引起癌性病变。在现代医学上，CAG被归为胃癌的癌前疾病范畴，积极有效的治疗对预防癌变具有重要价值。铝碳酸镁是保护胃黏膜的常用药物，可修复受损的胃黏膜，提高胃黏膜对致病因子的防御能力，目前被广泛应用于慢性胃炎、胃溃疡的治疗中。CAG属中医学痞满、胃痛等范畴，中医药治疗可起到整体调节作用，不仅能有效缓解临床症状，对于部分不典型增生与肠上皮化生还具有逆转作用[1]。本研究将加味生胃方与铝碳酸镁咀嚼片联合用于CAG的治疗中，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取邓州市人民医院2016年8月—2017年12月收治的136例CAG患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组68例。观察组男36例，女32例；年龄43～78岁，平均(59.40±8.20)岁；病程 1～8年，平均(4.67±1.05)年。对照组男33例，女35例；年龄41～77岁，平均(58.10±8.70)岁；病程1～8年，平均(4.55±1.24)年。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国慢性胃炎共识意见》[2]及《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》[3]制定。①临床症状体征：持续或反复发作的上腹饱胀、疼痛、嗳气、反酸、嘈杂，可伴纳差、消瘦、食欲不振、大便性状改变。查体上腹部有不适感或轻压痛或无痛，无肌紧张、反跳痛。②内镜检查：胃黏膜呈红白相间状并以白色为主，黏膜呈颗粒状或结节样，黏膜皱裂变平或消失，血管显露。③病理检查：病理活组织检查存在固有腺体萎缩。

1.3 辨证标准 参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[4]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中的辨证标准，辨为脾胃气虚兼瘀血阻络证。主症：胃脘胀满、疼痛，痛有定处且拒按或疼痛喜温喜按，可伴倦怠乏力，大便稀溏。次症：气短懒言，食少纳呆，口淡不渴、口干或口吐清水，面色暗滞，大便色黑。舌脉：舌淡、舌质暗红、有瘀斑、边有齿痕，脉弦涩或细弱。具备1～2项主症，加2项以上次症，参考舌脉象即可确诊。

1.4 纳入标准 符合上述诊断标准和辨证标准；年龄20～80岁，病程≥1年；近1月内未接受过保护胃黏膜药、解痉止痛药、抑酸药等治疗；对本研究知情，签署知情同意书。

1.5 排除标准 合并消化性溃疡、胃黏膜重度异型增生、病理怀疑有恶变；合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全；合并糖尿病、造血系统、呼吸系统疾病；合并消化系统器质性病变；合并自身免疫性疾病、其他部位急慢性炎症；合并精神疾病或有精神病史，酒精或药物滥用史；妊娠或哺乳期妇女；对本研究所用药物过敏。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予铝碳酸镁咀嚼片(江苏万高药业有限公司，规格：每片0.5 g)治疗，餐后1～2 h服用，咀嚼后咽下，每天3次，每次2片，连续治疗8周。

2.2 观察组 在对照组基础上联合加味生胃方治疗，处方：黄芪30 g，白术、白花蛇舌草各20 g，半枝莲、炙甘草各15 g，三七、莪术、三棱、水蛭各10 g。随症加减：嗳气加法半夏10 g；纳差加山楂12 g、神曲10 g；嘈杂、吞酸加海螵蛸、瓦楞子各10 g；腹胀加厚朴12 g；胃脘烧灼感加石斛、麦冬各12 g；腹痛加延胡索10 g。每天1剂，水煎取汁300 mL，分早晚饭后温服，连续治疗8周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①血清指标：治疗前后抽取患者的空腹静脉血，离心分离血清后低温保存待测。采用ELISA法测定血清促炎因子与抗炎因子水平。其中促炎因子检测白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α，抗炎因子检测IL-10。采用ELISA法测定血清胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ。②心理健康状态：采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价患者的心理健康状况，SAS、SDS均有20个条目，应用1～4级评分法进行评分并汇总，分数越高表示焦虑或抑郁程度越重。③治疗总有效率：根据患者症状体征的改善情况进行评估。

3.2 统计学方法 采取SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《慢性胃炎的中西医结合诊治方案(草案)》[6]进行疗效评定。治愈：临床症状消失，胃黏膜急性炎症消失，慢性炎症明显缓解，腺体萎缩、异型增生、肠上皮化生等复常或消失；显效：临床症状基本消失，胃黏膜急性炎症消失，慢性炎症有所缓解，腺体萎缩、异型增生、肠上皮化生减轻至少2级；有效：临床症状明显好转，炎症有所缓解，腺体萎缩、异型增生、肠上皮化生减轻1级；无效：未达上述标准或病情加重。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率91.18%，高于对照组的73.53%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后TNF-α、IL-6及IL-10水平比较 见表2。2组治疗后血清TNF-α、IL-6水平均较治疗前降低(P＜0.05)，观察组2项指标水平下降更明显(P＜0.05)；观察组治疗后血清IL-10水平较治疗前升高(P＜0.05)，对照组治疗前后血清IL-10水平无明显变化(P＞0.05)。

表2 2组治疗前后TNF-α、IL-6及IL-10水平比较(±s)pg/mL

表2 2组治疗前后TNF-α、IL-6及IL-10水平比较(±s)pg/mL

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组n对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后68686868 TNF-α 98.45±20.6737.52±8.83①②95.73±17.1972.16±11.27①IL-6481.45±84.56272.38±57.42①②477.28±76.04402.45±62.37①IL-1010.01±1.2414.85±2.56①10.56±1.6811.14±2.05

4.4 2组治疗前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ值比较见表3。2组治疗后血清PGⅠ水平及PGⅠ/PGⅡ值均较治疗前升高(P＜0.05)，观察组2项指标值均升高更明显(P＜0.05)；观察组治疗后血清PGⅡ水平较治疗前降低(P＜0.05)，对照组治疗前后血清PGⅡ水平无明显变化(P＞0.05)。

表3 2组治疗前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ值比较(±s)

表3 2组治疗前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ值比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组n对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后68686868 PGⅠ(μg/L)77.24±12.5895.08±15.35①②78.17±11.0384.72±13.18①PGⅡ(μg/L)15.12±3.1112.85±2.47①15.34±2.9515.17±3.04 PGⅠ/PGⅡ4.17±1.427.01±1.26①②4.22±1.285.52±1.17①

4.5 2组治疗前后SAS、SDS评分比较 见表4。2组治疗后SAS、SDS评分均较治疗前降低(P＜0.05)，观察组SAS、SDS评分均比对照组下降更明显(P＜0.05)。

表4 2组治疗前后SAS、SDS评分比较(±s)分

表4 2组治疗前后SAS、SDS评分比较(±s)分

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组n对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后68686868 SA S 55.45±5.2543.29±4.02①②53.92±4.9148.03±3.75①SD S 54.28±6.2745.02±3.85①②53.12±5.8349.03±4.22①

5 讨论

CAG早期无典型临床表现，随着病情进展，可引发胃脘痛以及大便性状改变等症状，该病作为胃癌的癌前疾病，具有病程长、难治愈等特点。CAG的发病原因众多，幽门螺杆菌(Hp)感染、胆汁反流、刺激性饮食、缺铁性贫血、免疫功能下降、滥用药物、长期嗜烟酒等均可诱发本病[7]。铝碳酸镁为新型结合胆酸药物，同时也是目前常用的胃黏膜组织保护药。该药物经唾液淀粉酶作用后可溶解并释放出活性成分，经吸收后于胃黏膜表面沉积，形成胃黏膜保护屏障。铝碳酸镁可通过促进黏膜分泌碳酸氢盐对胃酸起到中和作用，维持胃内pH值于适宜水平，并能促进前列腺素E2(PGE2)生成，加快上皮细胞更新，改善胃黏膜血流量，增强胃黏膜屏障作用[8]。但铝碳酸镁单独用于治疗CAG疗效有限，临床在使用该药时多联合其他药物治疗以提高临床疗效。

CAG属中医学嘈杂、痞满、胃痛等范畴，主要症候为胃脘胀满或胀痛、嘈杂、嗳气、食欲不振等。该病病位在胃，可累及脾、肝诸脏，属本虚标实之证。脾胃虚弱为本，血瘀、热毒、湿浊为标。气虚血瘀，气机阻滞，可致脾胃升降失调，胃失和降、脾失健运，脾胃功能受损，最终可致胃腺体萎缩。针对此病，给予健脾和胃、活血解毒法多可奏效。本研究采用加味生胃方治疗，方中黄芪、白术可健脾补胃、益气固表，共为君药；三七、莪术、三棱可活血祛瘀、行气止痛，水蛭破血逐瘀、消积止痛，同为臣药；白花蛇舌草、半枝莲可清热解毒、散瘀止痛，炙甘草补中益气，缓急止痛，调和诸药，同为佐药。全方共奏健脾益气、活血通络、清热解毒之效。现代药理学研究表明，黄芪中含有的黄芪皂苷具有调节免疫应答、增强免疫功能的作用，并能有效清除氧自由基、抑制炎症反应[9]。张厚等[10]研究表明，黄芪总皂苷可有效抑制脾虚大鼠胃黏膜损伤，促进黏膜血流量的改善，并指出其原因可能与黄芪总皂苷具有的增强免疫功能、抑制脂质过氧化反应密切相关。有研究显示，白术内酯存在多种生理活性，能抗炎、调节免疫、改善胃肠道功能，其中白术内酯Ⅲ对于CAG大鼠的胃黏膜可起到保护作用，减轻黏膜损伤，其作用机制可能通过抗炎作用实现[11]。白花蛇舌草、半枝莲含有的黄酮类、多糖类活性成分可调节免疫、抑制胃癌细胞扩散，2种药物合用可有效增强机体免疫功能、抑制端粒酶活性、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖[12]。

本研究中，在铝碳酸镁咀嚼片治疗基础上联合加味生胃方治疗后临床总有效率达91.18%，与单用铝碳酸镁咀嚼片的73.53%相比，总有效率明显升高。

在CAG患者中，IL-6为前炎症细胞因子，可参与胃黏膜炎症反应过程，与CAG、胃癌均存在密切的相关性。TNF-α可促进炎症反应，使胃黏膜血管通透性增加，血管内皮细胞反应性可因此改变，进而引起细胞破坏，导致炎症递质释放，黏膜炎症反应加重。IL-10是一种抗炎介质与抗纤维化介质，由T细胞、B细胞、单核巨噬细胞等产生，可抑制炎症介质释放，抑制促炎细胞因子分泌，从而对炎症反应起到缓解作用。本研究通过对比2组治疗前后的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平可知，2组促炎因子水平均较治疗前降低，但观察组降低更明显，观察组抗炎因子水平升高，对照组则无明显变化。提示加味生胃方联合铝碳酸镁咀嚼片治疗CAG与单用铝碳酸镁咀嚼片相比，能更有效地缓解患者体内胃黏膜炎症反应。

PG是人体重要的消化酶，其前体PG根据分布情况与免疫源性可分为PGⅠ、PGⅡ两种同工酶原，其中PGⅠ主要由胃黏膜主细胞分泌；PGⅡ由全胃腺分泌。当胃黏膜主细胞受损并伴腺体肠上皮化生，即可引起PGⅠ分泌降低、PGⅡ分泌增多[13]。PG大部分会进入至胃腔内，仅有1%会透过胃黏膜毛细血管进入血液循环，其血清水平的高低可反映出胃黏膜腺体细胞功能状态。有研究显示，PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ值降低是引发胃癌的高危因素，其原因可能是胃黏膜细胞萎缩以及肠上皮化生引起的PG分泌减少[14]。通过测定血清PG水平能发现CAG、消化性溃疡、胃癌等胃部疾病，血清PG目前是胃镜前检测以及胃癌筛查的重要指标。本研究结果显示，2组治疗后血清PGⅠ水平、PGⅠ/PGⅡ值均较治疗前升高，观察组升高更明显；观察组治疗后血清PGⅡ水平较治疗前降低，对照组则无明显变化。提示在铝碳酸镁咀嚼片治疗基础上联合加味生胃方可明显调节CAG患者体内的PG亚群。

心理状态作为一种主观感受，可对CAG患者的临床症状及病情产生显著影响。CAG患者由于病情迁延难愈，易合并焦虑、抑郁等不良心理状态。当患者合并焦虑、抑郁情绪后，可降低对于胃痛、胃胀的感觉阈值，使患者夸大主观症状，出现过度紧张、恐惧。本研究中，2组患者治疗后SAS、SDS评分均较治疗前降低，观察组降低更为显著。考虑其原因可能与患者的病情得以明显缓解相关。

综上所述，加味生胃方联合铝碳酸镁咀嚼片治疗CAG，与单用铝碳酸镁咀嚼片治疗相比，能进一步促进CAG患者体内促炎及抗炎因子平衡，对PG亚群可起到显著调节作用，并能有效缓解患者的焦虑、抑郁情绪，值得临床借鉴。