吴文斌，钟彩玲，张北平

1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510405

腹泻是指排便次数增多，粪便量增加，粪质稀薄，分为细菌性腹泻和非细菌性腹泻。夏季是腹泻的高发季节，现代医学对夏季腹泻多采用对症补液支持及抗生素等治疗，其需完善药敏试验，耗时长，同时抗生素的使用易导致肠道菌群二次失调[1]。中医学对夏季腹泻具有自身独特的认识，治疗上具有简便验廉的优势，值得深入学习。

中医学整体观认为，人与自然是一个有机整体，即天人合一。四时所主之气不同，四季民病亦有差。《素问·金匮真言论》云：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”古人发现长夏民众容易罹患洞泄之症。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“洞者，食不化，下嗌还出。”“洞泄”之“洞”字作“疾速”解，其主症为食物下咽后未及消化而旋即泻出[2]，笔者认为此可理解为现代医学的急性腹泻。故充分理解长夏洞泄，利于指导夏季腹泻的防治。

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1 农历六月为长夏

1.1 长夏古今之识 长夏为何？自古以来有不同的认识。

一个深秋的傍晚，紫云独自来到河堤上，走向清冷的河西。在爬满荒草的堤坡上，远远望见水仙芝。夕阳的余晖，落在白色披肩上，她身穿一袭淡蓝色羊毛套裙，静坐在草地上，深情地凝望着河水。

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“长夏”首见于《内经》，《素问·藏气法时论》曰：“脾主长夏，足太阴阳明主治”，此为后世医家所认同，而对“长夏为何”则众说纷纭，大致有五种认识[3]：一是属于十月历系统，认为一年360天分五季，为春、夏、长夏、秋、冬，每季72天；二是长夏分主四季的最后18日；三是农历六月为长夏；四是长夏无实际日数、有名无实；五是认为长夏为夏至到处暑的时间。现代亦有人认为长夏应有广义和狭义之分。狭义长夏即农历六月，广义长夏指一年中的3月、6月、9月、12月，分别称为“长春”“长夏”“长秋”“长冬”，简称“四长”。这四个时期均逢季节交替，其时雨水较多，为每季中湿气最盛之时，而农历六月湿气又尤重，其与脾土性质相合[4]。

3.1 洞泄为泄泻的一种类型 《灵枢·邪气脏腑病形》云：“洞者，食不化，下嗌还出。”《说文》谓“洞”乃“疾流”，《玉篇》释“洞”为“疾流貌”，由此可知“洞”有“疾速”之意。故笔者认为“洞泄”之洞一言泄泻之来迅疾，二言泄泻时泻下疾速，因此洞泻应多为急性腹泻，非慢性。《素问·金匮真言论》中“长夏善病洞泄寒中”的洞泻特指夏季急性腹泻。3.2 长夏洞泄与风邪相关[6]《素问·生气通天论》言：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”，提出洞泄与风邪相关。《素问·气交变大论》言：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减体重，烦冤，肠鸣，腹支满，上应岁星。甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”风邪乃外感而得之，与时令的运气相关，风应肝，侵袭人体，即出现肝木克脾土之象而出现泄泻。风邪入里而客于胃肠而致病是有一定的传变规律。《灵枢·百病始生》则详细总结了风邪经由皮肤、络、经、俞、伏冲之脉最后至于肠胃的过程：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛；留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经代去；留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊；留而不去，传舍于俞，在俞之时，六经不通四肢则肢节痛，腰脊乃强；留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时体重身痛；留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出糜。”然亦有土虚木乘之象，如巢元方《诸病源候论·卷十七·痢病诸候》言：“水谷痢者，由体虚腠理开，血气虚，春伤于风，邪气留连在肌肉之内，后遇脾胃大肠虚弱，而邪气乘之，故为水谷痢也。”3.3 长夏洞泄乃因水湿为患 《素问·阴阳应象大论》：“湿胜则濡泻。”长夏之际，雨水日下，湿气隆盛，湿伤脾土，脾失健运，土不制水，水谷走肠间，故见泄泻。《素问·气交变大论》中提出因湿泄泻与季节相关，湿可为外感而致：“岁水不及，湿乃大行，长气反用，其化乃速，暑雨数至，上应镇星。民病腹满身重，濡泄寒疡流水”。李中梓的《医宗必读》指出：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄，故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿，则风寒与热皆得干之而为病。”脾虚湿盛是泄泻的基本病机为医家所认同[7～8]。

长夏洞泻寒中治疗上当急则治其标，缓则治其本。当以散寒除湿，祛风止泻为法，治疗上当辨清湿、风、寒的偏重偏轻，瘥后不忘固护脾胃。

故笔者认为“长夏善病洞泄寒中”的长夏应指农历六月，位于夏秋之交。

2 长夏脾弱胃强而湿胜易发脾胃病

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夏秋之间雨水最多，加之气温尚高，故湿气最盛，与脾的特性相应，脾土当最旺。脾旺于长夏，一言长夏湿最胜之特性，即湿“旺”；二言脾气当旺方能抵御湿气的侵袭。脾喜燥而恶湿，湿胜则伤脾，故夏季亦多见脾胃病，或脾胃病于夏季加重。

而长夏季节，脾易受湿困而致主运化、主升清等功能都相对低下，胃得湿润炎热之助而致主受纳、腐熟水谷、主通降功能相对增强，即脾虚而胃强[5]，机体表现为消化功能增强，吸收功能减弱，易发生脘腹胀满、大便溏薄等脾胃病。

3 长夏洞泄当属夏季急性腹泻

1.2 长夏与五行学说 然其不同的认识归纳为源于五行学说两种不同的结构模式。五行有木、火、土、金、水，中医学则配之以五脏：肝、心、脾、肺、肾；配之以五季：春、夏、长夏、秋、冬，用于解释天人之象，同时指导疾病的治疗。而五行学说有两种结构模式：一是五行对等的相生相克模式，简称“生克五行”，此模式即可认为长夏为与春夏秋冬四季等同的季节。二是以土为中心的土控四行的模式，简称“中土五行”。《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”从“中土五行”模式出发，即可认为长夏分于四季之中。

4 寒中为阳虚及过食生冷所得

长夏易发寒中，一因长夏之季，暑热极胜，人应于天，阳气极于外，无以温养中土，故发寒中之病；二亦因长夏过食生冷，或是阳虚之人，进食生冷，损伤阳气，此为内伤于寒，亦有纳凉贪冷而外感于寒，此皆为寒中。《推拿抉微·四时所病》中言“盖长夏热之最盛者也，惟热最盛，故人亦恶热最甚。于水果生冷之物，每多任意吃啖，以求御热避燥，迨其身体清爽之意。孰知内之阳火有限，而外之物欲无穷，旦旦而伐之，其不为阳火衰败也几希”。故长夏寒中损伤脾阳，加之风邪、湿胜，长夏洞泄多兼有寒，表现为风冷、寒湿之象。

脾主运化、主升清、喜燥恶湿，为太阴湿土，与长夏湿气相应。胃主受纳、主通降、喜润恶燥，为阳明燥土。《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“脾者，土也，……王于四季，正王长夏”。脾为何王于长夏？《医学启源·六气主治要法》则曰：“大暑未上，四之气，大暑至秋分，太阴湿土之位，阳气发散之后，阴已用事，故曰太阴旺。”

5 夏季腹泻以湿为关键，兼有寒中、风邪

夏季腹泻好发于7～8月，与农历六月的时间相近，其符合“长夏善病洞泄寒中”的特点，表现为腹泻、腹痛、腹胀、恶心欲吐等消化道症状，亦可有四肢酸痛、疲倦乏力等症。长夏洞泄因风、寒、湿所致。长夏洞泻，好发于脾虚之人或阳虚之人。脾虚则脾胃运化之力下降，饮食不当则脾胃易伤，阳虚则卫外不固，易遭虚邪贼风侵袭。长夏洞泄每因寒中而发，或外感于寒，或进食生冷而内伤阳气；寒中而损伤脾胃阳气，脾胃运化失常发为腹泻。长夏而湿胜，脾失健运，水走肠间，发为腹泻，甚则泄泻至水状；水湿阻滞中焦，阻滞脾胃升降，胃气上逆则见恶心欲吐，纳差，胃气不降则有腹胀。因寒而发，当兼有腹部发凉或恶寒等症状；夏季腹泻多兼腹痛，痛无定处，时发时止，符合风善行数变之性，符合脾虚而木乘或肝木克脾土的病机。

6 夏季腹泻的治疗

1.3 长夏与六月 无论生克五行还是中土五行，夏秋季节之间均有“长夏”。《素问·金匮真言论》云：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”将仲夏、长夏相并论，“仲”即古人的孟、仲、季称谓次序。《灵枢·五音五味》又云：“足太阴，脏脾，色黄，味甘，时季夏。”按此次序，季夏为夏季的最后一个月，即六月，其义同长夏。《素问·五常政大论》云：“备化之纪，其藏脾，其应长夏”。唐·王冰在《重广补注黄帝内经素问》亦曰：“长夏，谓六月也，夏为土母，土长于中，以长而治，故云长夏，……盖以脾主中央，六月是十二月之中，一年之半，故脾主六月也。”

夏季腹泻以湿为关键，且常与寒相夹，当温化寒湿以止泻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》言：“惟濡泄一症，又名洞泄，乃为湿自甚，即脾虚泄也。由土虚不能制湿，肠胃不固，湿反胜而成病，故脉迟而缓，小便不利，身重，腹不痛，肠鸣漉漉，所下多水。宜四苓汤加二术、胃苓汤加草蔻。”《临证指南医案·泄泻》亦言：“长夏湿胜为泻，腹鸣溺少，腑阳不司分利，先宜导湿和中，胃苓汤。”四苓汤、胃苓汤均可利水渗湿，取利小便实大便之功[9]。若寒重，则应加重温中止泻之品，赵绍琴治寒湿泄泻时喜用苍术、茯苓、藿香、炮姜、桂枝等为基本方加减治疗[10]。风胜者则疏风宣透，调肝健脾止泻。风邪初袭致泄泻，则以解表祛风。《医门法律·肠风飧泄》提到：“不知者，以为脾虚，完谷不化，如长夏洞泄寒中，及冬月飧泄之泄，反以补脾刚燥之药，助风性之劲，有泄无已，每至束手无策。倘知从春令治之，用桂枝领风邪从肌表而出，一、二剂可愈”。而肝木乘脾土之风邪导泄则以调肝补脾以和之，何廉臣在《全国名医验案类编》中提出刘草窗所创痛泻要方为治疗风泄的专方。治疗泄泻中常用祛风之药，也因为风能胜湿。

长夏洞泄多好发脾虚、阳气不足之人，故当急性腹泻控制后，需以固本为要，注重健脾益气，固护阳气。

7 长夏洞泄防护以固护阳气为本，调节饮食为要

长夏之际脾弱而胃强，当注意避免饮食无度，损伤脾胃，运化失常而致洞泻。长夏湿胜之季，湿伤脾，当忌过食甜食、酒类等容易生湿之品，而应多食能健脾祛湿和中之品，如薏苡仁、芡实、茯苓、山药、陈皮、砂仁等。长夏易发寒中，故生活中当避免过食生冷，忌贪凉而不避风寒，特别是现代冰箱、空调普及，进食生冷、受凉机会增多，抵抗力低下的老人、小孩尤当注意。古有“冬吃萝卜夏吃姜”的良训，长夏之季喝碗姜水或于烹饪中加入生姜，能温中散寒，亦是长夏保健的好方法。此外，保持情志调畅亦十分重要，情志不遂，肝郁气滞，则易肝木乘脾土，影响脾胃的正常运化功能。

夏季腹泻发病率高，与夏季湿盛、人体胃强脾弱以及贪凉食冷等密切相关，我们在对季节性疾病做防治策略时，应充分考虑相应的季节特点、人的体质状态以及生活饮食习惯等在疾病发生中的作用。而中医学对夏季腹泻具有自身独特的认识。《素问·金匮真言论》指出“长夏善病洞泄寒中”，而长夏，应指农历六月，位于夏秋之交；长夏洞泄当属夏季急性腹泻，其好发于脾虚、阳虚之人，以湿为关键，兼有寒中、风邪，可以此为指导防治。