杨 波，康武林，李 珣 ，陈 斌 ，张晓亮，王琛琛，袁普卫△

1陕西中医药大学，陕西 咸阳712046；2陕西中医药大学附属医院；3美国塔夫茨大学

水蛭作为一味常用传统中药，首见于《神农本草经》，历代医家及药书对水蛭的应用均有记述。水蛭药性咸、苦、平。有小毒，归肝经。中医认为它有破血通经，逐瘀消癥的功效，临床用于血瘀经闭、癥瘕积聚、跌打损伤等症。《本草衍义》中记载水蛭有“治折伤”的功效，《神农本草经》中记载其有“主逐恶血、瘀血、月闭，破血逐瘀，无子，利水道”的功效。可见水蛭作为传统中药在临床应用的范围较广。古代医家张锡纯赞水蛭“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华而生，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。现代药理研究也证明水蛭具有抗凝、抗血栓、抗纤维化、抗肿瘤等作用［1］。近年来水蛭在骨伤科疾病的治疗中处于新的历史发展阶段，而固有的一些治疗方法及药物应用遭遇瓶颈，需要新的方法及药物来改变这一情况，水蛭作为骨伤科传统用药，在几千年的人类实践历史中已经被认可，在现在的科研条件下，我们应当站在前人的基础上，充分发掘水蛭的价值，提高治疗质量，减少治疗痛苦，充分将传统中医药的优势以多种方法展现出来。现就水蛭的药理作用从下4个方面进行阐述：

1 在伤口愈合方面的作用

水蛭有破血、逐瘀、通经的功效。水蛭唾液中存在至少100种不同的生物活性化合物［2］。水蛭素通过抑制凝血酶，使血量和血黏度减少，降低了凝血的危险性，组织的血凝块的清除速度加快，加速伤了口愈合［4］。水蛭在骨折早期使用可减少TGF-β1mRNA的表达，减少血小板的凝集；Ⅲ型前胶原mRNA表达也相应减弱，从侧面说明炎症反应程度及血肿量降低，而在骨折中、后期使用水蛭使VEGF-mRNA表达增高，促进了血管生成而加速骨愈合，两者双向调节促进骨折周围损伤组织的修复，促进了伤口的愈合［4］。水蛭被用于微血管手术(再植术)、重建手术(皮瓣移植)，以减少术后由于结构损伤导致的静脉淤血［5-6］。李明等［7］在手指和脚趾离断伤术后运用水蛭吸吮原位缝合，将水蛭放置在断指远端，使对位的小动脉血通过水蛭及吸盘的吸引力流向远端，同时水蛭通过吸盘分泌血管活性物质于断端，使受伤部位血流恢复，结果无指(趾)坏死且远端水肿愈后良好。刘焕华等［8］用含有水蛭的大黄虫丸对综合性手外伤愈合作用的研究，治疗后有效缩短伤口的愈合、疼痛、水肿和疤痕面积时间。主要因为大黄虫丸使伤口甲襞微循环、血液流变学状态得到有效改善，同时降低了血ADH水平、机体对创伤的应激性，提高了血浆EGF水平，对综合性手外伤伤口愈合有显著的促进作用，并可推广用于其他部位的组织损伤和手术创伤的缝合切口。虽然水蛭并不是其中的君药，但水蛭具有破血、逐瘀、通经的功效，其在推动上述述机制的运行中也会起到一定的作用。

2 在周围血管病变中的作用

水蛭在改善周围血管微环境中有一定作用，当动脉流入和静脉流出之间不平衡时即可出现静脉淤血。静脉流出减少可出现于缩窄性创伤，介入放射中的静脉结构损伤，或重建和再植术后出现的薄壁性低容量性静脉(易于塌陷或撕裂)。导致血流对组织灌注减少，从而引起缺氧、酸中毒、动脉血栓形成和组织坏死。药用水蛭疗法可以去除静脉血液，使受损的静脉有时间恢复以及保证持续动脉灌注。去除过多的血液以减少毛细血管充盈压、保证动脉毛细血管床的再灌注［9-12］。董福慧等［4］认为在骨折中后期使用水蛭，可以使VEGF-mRNA表达量增高，为新血管产生创造了一个良好的内环境，加速了骨折愈合。在治疗股骨头坏死时，运用口服、外用及其他疗法联合治疗，口服中药中含有水蛭，利用其破血、逐瘀、通经的作用，通过治疗后患者临床症状明显缓解，一方面表明在复方中使用水蛭可使股骨头周围血管血流环境改善，血黏稠度降低，血液循环加快，股骨头内高压环境得到缓解，对改善患者临床症状及促进坏死股骨头周围血管修复有一定作用［13-16］。李平等［17］在预防外伤血管吻合术后血管危象临床研究中，选用协定方活血溶栓汤作为治疗组与对照组使用低分子肝素进行随机对照分析，方中水蛭作为臣药之一，辅佐君药，活血化瘀通络而不留瘀，血行顺畅，脉管通利，使精气津液，输布全身，濡养机体，对预防外伤血管吻合术后血管危象起到了一定作用。

3 在骨性关节炎中的作用

骨性关节炎临床主要症状以关节疼痛、肿胀、活动受限及畸形为主，常见于中老年人及重体力劳动者。骨性关节炎属祖国医学中“骨痹”范畴［18］，因虫类药多具有破血、逐瘀、通经等功效，多用于治疗骨性关节炎。李具宝等［19］通过分析治疗KOA内服中药中相对特殊的药物的用药规律，水蛭在中药内服治疗膝骨关节炎特殊用药前20位检索结果中排名第14位，而作为破血消癥药，在中药内服治疗膝骨关节炎特殊用药分类检索结果中排名第5位。高世超等［20］在骨关节炎从瘀论治思路探讨中认为“痹多加瘀血”，骨关节炎的病因病机大致为风寒湿阻，肝肾亏虚，跌扑损伤，情志不畅，与“痹多加瘀血”有密切的关系。瘀血也是病因病机的长期发展结果导致的病理产物及致病因素。临床实践中选用水蛭这一类搜剔活血通络的虫类药，可在临床治疗中取得较好疗效。而国外骨性关节炎疼痛研究的Meta分析发现水蛭疗法具有短期快速镇痛作用(证据级别强)以及长期轻度止痛作用(证据级别中等)［21-25］。Michalsen A 等［21］在水蛭疗法对骨关节炎的短期疗效纳入51位膝骨关节炎患者进行一项随机对照研究。结果显示：接受水蛭疗法治疗膝关节骨性关节炎的患者在有限时间内疼痛得到显著改善。此外，单一应用水蛭疗法对运动功能和关节僵硬度的改善可以持续至少3个月。由于该项研究评估具有局限性，还需在更大的随机研究中对该治疗方法的有效性和安全性(尤其重复治疗时)进一步进行评估。同时水蛭疗法对于骨关节炎的潜在作用及其药理学特性仍需进一步明确。此外，还需要对水蛭唾液中和以及局部释放(即在滑膜液中)的活性化合物进行进一步研究。目前，尚无药物具有类似的持久疗效。对水蛭唾液抗炎化合物的进一步研究可能促进新型有效治疗骨关节炎的药物出现。Stange R等［25］在Andreas Michalsen等的研究基础上完善和补充，纳入了113例晚期膝关节骨性关节炎患者进行了一项随机对照研究，结果发现水蛭疗法可以减轻骨关节炎引起的症状，接受两次水蛭治疗的受试者，其关节僵硬度及运动功能得到改善。目前已知水蛭唾液中几种物质的治疗作用：药理活性物质如凝血酶抑制剂和抑制Xa因子的水蛭素以及组胺样血管扩张剂、激肽释放酶和胰蛋白酶抑制剂，几种蛋白酶抑制剂和麻醉剂也已被分离出来。透明质酸酶可以蔓延到更深层组织和关节腔内，但其对关节相关组织机制尚不明确。Bush和Scott指出水蛭素具有抑制凝血酶的能力，抗炎过程中同时也可抑制滑膜刺激蛋白(一种滑膜成纤维细胞生长因子)。通过延长放血时间可能间接性的有助于增强局部镇痛，血液稀释和抗炎作用。这只能通过测试水蛭唾液中的每一种物质来证明。Koeppen D等［26］在医用水蛭用于疼痛综合征的治疗中的临床证据表明，水蛭疗法可大大减轻骨关节炎患者的疼痛。

4 在骨科其他疾病中的运用

水蛭作为骨伤科常用药物，可用于因血瘀导致肢体出现疼痛、肿胀不适等症状的骨伤科疾病。刘军等［27］基于数据挖掘的围绝经期妇女颈椎病的用药规律研究中认为围绝经期妇女颈椎病多属因虚致瘀，病机为本虚标实，治则为扶正祛邪。水蛭在220中药在处方中频次＞63的药物中使用频次为81次，在治疗血瘀中选用活血化瘀的药物(频次＞63的药物)排名第五，与其他药物使用频次无明显差异，在治疗围绝经期妇女颈椎病中辨证后可选用水蛭治疗相应证型围绝经期妇女颈椎病。杜炯等［28］认为虫类药具有走窜，通络，破血的作用，水蛭作为其中之一，对邪在阴分，瘀血凝结，以及病在下半身者用之较宜，在临床治疗中将股骨头坏死分为急性期和稳定期，在稳定期可选用水蛭或其他虫类药配合其它补益肝肾的药物可明显改善患者酸、涨、滞症状。李连江等［29］用三七粉和水蛭粉3∶1配制胶囊治疗间歇性跛行患者疗效观察中认为现阶段药物治疗以血小板抑制剂为主，达到改善血流，减慢肢体动脉阻塞硬化的进展，而水蛭粉也具有明显的抑制血小板作用，可与三七粉以3∶1比例配制胶囊口服，达到治疗效果。水蛭的骨伤科治疗范围广，我们可在后续的科研及临床中继续进一步探索、发现。

5 小结

水蛭现作为一味常用虫类药物，应用面广，涉及内、外、妇、儿各类疾病，不同学科对水蛭的使用在长期临床应用中有不同认识。本文主要通过对水蛭在骨伤科临床应用方面的陈述，我们可以发现水蛭广泛使用于骨伤科各类疾病，传统中医认为骨伤科疾病的病理产物多以瘀血为主，而水蛭具有破血、逐瘀、通络的功效，活血而不留瘀，促进血液在脉管中顺畅运行以濡养肌肉筋骨，有利于疾病恢复。传统医学对水蛭的使用，以辨证论治为基础，与其他药物相配伍使用以达到治疗疗效，现代医学对水蛭的研究以生理病理、药理等基础上进行实验研究及临床试验，对水蛭的破血通经、逐瘀消癥的功效进行探究［30-32］。现阶段传统医学及现代医学对水蛭的研究处于探索阶段，传统医学在水蛭治疗骨伤科疾病中需要更进一步归纳总结，同时现代医学发挥其特点，可以以传统医学对水蛭的认识为出发点，举一反三，扩展思维，探索水蛭自身各种生物活性物质之间的联系，发现各活性物质在治疗不同疾病中活动物质的组成比例及条件和各元素之间的相关性，从而更好指导临床。

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