章亚青，万小梅，朱 莎，张雅真，黄长明

厦门大学附属成功医院暨解放军第174医院骨科中心二区，福建 厦门361003

肩锁关节脱位发生率占全身骨关节脱位的4%～6%，占肩部损伤的12%左右，常见于青年人，大多数由于肩部直接暴力所致。1985年Rockwood将肩锁关节脱位分为Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位多采用非手术治疗，Ⅲ～Ⅵ型多采用手术治疗［1］。治疗肩锁关节脱位的手术法很多，大部分都取得较好的临床疗效，各有优缺点［2-3］。重建喙锁韧带的解剖关系对持续性肩锁关节不稳是最有效的，所以很多外科手术的重点放在重建喙锁韧带上［4］。随着关节镜技术的发展及对肩锁关节的重新认识，关节镜下微创锁肩韧带重建成为治疗肩锁关节脱位的一种新趋势［5］。自2012年1月至2016年1月，厦门大学附属成功医院暨解放军第174医院共治疗32例RockwoodⅢ～Ⅴ型急性肩锁关节脱位患者，均采用关节镜下改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建技术重建喙锁韧带进行治疗，术后通过系统的标准化的康复流程与护理观察，同时注意做好并发症的预防，术后恢复良好，患者满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2016年1月厦门大学附属成功医院收治的32例Ⅲ～Ⅴ型急性肩锁关节脱位患者为研究对象，其中男22例，女 10 例；年龄 21～60 岁；Rockwood分型［7］：Ⅲ型 8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型14例；均为急性损伤，即伤后时间≤3周；受伤原因：车祸伤13例，摔倒10例，运动损伤7例，高处坠落伤2例。

1.2 纳入标准 纳入：1)符合《实用骨科学》中Ⅲ～Ⅴ型急性肩锁关节脱位诊断标准者；2)采用关节镜下改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建喙锁韧带术治疗者；3)符合知情同意原则者。

1.3 排除标准 排除：1)不符合上述纳入标准者；2)合并多发伤者；3)合并严重心、肝、肾功能障碍者；4)认知功能障碍，治疗依从性差者。

1.4 术后标准化康复与护理

1.4.1 病情观察 1)生命体征观察：术毕患者返回病房，护士按照全麻术后要求做好病情观察，确保患者安全。2)伤口观察：观察伤口有无渗血、红肿。3)注意患肢感觉是否正常，由于手术采取的是侧卧位上肢牵引固定，可能因机械损伤、过度牵引导致臂丛神经、锁骨下动静脉的损伤，术后应严密观察患肢前臂、手部有无麻木或异常感觉、末梢血供、运动等情况，如有异常应立即报告医生给予处理。

1.4.2 患肢体位的正确安置及手吊带的正确使用 为确保术后肩锁关节的稳定，术后必须掌握好不同姿势时的体位摆放，具体实施方法及要求如下：卧位时，应在患肢肘部垫一软枕，保证抬高

的肘部与其胸部平齐，确保患肢处于内收状态，肘部自然屈曲，前臂自然放于胸前；在翻身侧卧时，应由他人协助，注意严格避免患肢外旋；在站立、行走或坐立位时，应以带有木板或铝制板的手吊带作为前臂托板进行悬吊固定，患手及前臂自然放于前臂托板上，吊带悬挂于颈部，固定后要保持肘关节屈曲90°，患肢保持内收固定于胸前。

1.4.3 并发症的预防及处理 1)肩部肿胀：由于手术创伤易造成局部肿胀、水肿，关节腔内积血、积液等，患者疼痛明显。术后72小时内采取加压冷疗泵进行加压冷疗，可有效减少关节腔积血、积液，从而减轻疼痛和肿胀，促进患肢功能的早期康复［9］。2)切口感染：严密监测体温变化，重视患者主诉，观察伤口周围有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，严格无菌操作。3)预防再脱位：术后按要求进行正确的悬吊固定，卧床休息时，患者可以自行变换体位，嘱患者在他人协助下翻身，严禁用患侧肢体支撑或患侧卧位，以免造成固定袢与隧道反复摩擦，导致袢断裂，发生再次脱位的风险。

1.4.4 疼痛护理 疼痛已经被列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。术后应做好患者的疼痛评估，根据疼痛评分结果及时采取有效措施，给予镇痛，避免患者因疼痛而中断肩关节的康复训练。

1.4.5 术后功能康复 术后采取手吊带固定保护6周，术后6周内只做肩关节的被动活动。术后6周后再进行肩关节的主动自由活动，术后半年内禁止患肢负重，防止内固定失效而导致肩锁关节的再次脱位。包括3个阶段：术后第1阶段(0～6周)。术后当天，麻醉消退后，即可进行握拳、屈伸手指、腕关节、肘关节，鼓励患者进行患肢肌肉收缩训练。术后第1～2天开始进行患侧前臂的旋前、旋后，肩关节的被动活动，即用健侧手缓慢推动患肢外展与内收活动，同时，在健手的保护下严格按照进度要求进行循序渐进的钟摆样练习。钟摆样练习活动范围按照术后2天内小于30°、1周内小于 60°、2 周内小于 90°、4 周内小于 120°的进度要求。钟摆样练习的方法：在健手的帮助保护下，先进行前后摆动练习，若无明显疼痛，再进行左右摆动练习，3次/d，15～30分钟/次，以患者能耐受为度，循序渐进，逐渐增加活动次数。术后4～6周进行肩关节的全范围被动上举活动，其方法是在健侧肢体的帮助下被动活动，有钟摆样练习、肩关节的被动前屈上举练习、被动外旋、被动外展、被动内收、被动内旋、爬墙训练等，3次/d，30～60分钟/次，逐步增加活动量。术后第2阶段(术后第7周至半年)：术后第7周至半年进行肩关节的主动自由活动，方法有肩关节的主动前屈上举、后伸、耸肩、外展、内收、外旋、内旋等，以增加肩关节的肌力和全方位活动度。术后半年内禁止患肢负重，如提拉重物、投掷等，防止因过早负重影响喙锁韧带愈合，导致内固定失效。术后第3阶段：术后半年进行各方向抗阻肌力练习，方法有抗阻前屈、外展、后伸、内旋、外旋等，使用哑铃、墙壁拉力器等进行抗阻力训练，逐渐增加负荷至完全负重。1.4.6 出院指导 一般患者术后2～3天出院，出院前严格按照要求做好出院指导，发放给患者一份图文并茂的康复计划手册，向患者详细讲解康复方法及注意事项，说明其重要性，如6周内必须以手吊带固定、活动范围、负重要求等特殊注意事项，防止再次脱位的发生。嘱患者出院后2个月内，每周复查1次，以后改每个月复查1次。

1.5 观察指标 所有患者术后随访12个月采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛情况［10］；采用美国肩肘协会评分系统(ASES)［11］、Constant-Murley肩关节功能评分［12］评价患者肩肘关节功能情况；肩关节简明测试(SST)问卷［13］评价临床疗效，其评定标准分为优、良、可、差。

1.6 统计学方法 所有数据均经SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS、ASES及 Constant-Murley评分 VAS、ASES及Constant-Murley评分治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后VAS、ASES及Constant-Murley评分比较(±s) 分

表1 治疗前后VAS、ASES及Constant-Murley评分比较(±s) 分

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2.2 SST 术后问卷调查结果显示肯定答案数目平均(11.45±2.14)个；所有患者肩关节活动基本恢复正常，平均上举约(165.62±15.50)°，外旋(45.18±9.26)°。

2.3 临床疗效 32例患者中优20例，良10例，可2例，优良率达93.7%(30/32)。所有患者均恢复术前的工作，29例(90.6%)恢复到术前运动水平。

3 讨论

3.1 关节镜下改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建技术中实施护理的必要性 关节镜下改良Endobutton结合锚钉双重解剖重建技术是目前治疗RockwoodⅢ～Ⅴ型急性肩锁关节脱位的有效治疗方法，其临床价值已经得到诸多临床医师的认可。虽然手术能够有效重建喙锁韧带，恢复肩关节生理解剖，改善肩肘关节功能，但仍存在一定的不足之处，由于手术采取的是侧卧位上肢牵引，若手术牵引时间过长，可能因机械损伤、过度牵引导致臂丛神经、锁骨下动静脉的损伤等并发症。有研究显示［14-15］，此类并发症发病率约为 8.5%～12.4%。此外，手术虽然是微创性质，但术中牵拉引起的疼痛仍是影响患者康复的重要因素［7］。因此，在术后采用针对性的护理观察非常重要，术后应当密切注意检查患肢前臂、手部有无麻木或异常感觉、末梢血供、运动等情况，以便尽早发现臂丛神经、锁骨下动静脉损伤等并发症情况，发现异常应立即报告医生给予处理。术后疼痛护理是骨科手术患者康复的关键［16］，术后加强患者疼痛评估，及时记录疼痛评分，并针对性的给予相关措施，避免患者因疼痛而中断肩关节的康复训练。

3.2 正确系统的标准化康复训练在肩锁关节脱位术后功能恢复中的重要意义 肩锁关节脱位术后康复的主要目的是使患者通过康复训练恢复到损伤前的功能水平，即恢复到正常的关节活动度、肌力、关节稳定性等［17］。肩锁关节脱位术后患者的康复时间长，往院时间短，大部分的康复都在家庭完成，因此必须制定出详细系统标准化的康复训练计划。通常情况下，肩锁关节脱位术后康复主要分为3个阶段，第1阶段中应当嘱咐患者进行肩关节的被动运动，同时辅助进行上肢肌肉收缩训练，以促进上肢功能康复［18］。第2阶段中患者应当进行肩关节的主动自由活动，向患者详细说明此阶段的重要性及注意事项，嘱患者进行肩关节主动前屈上举、后伸、耸肩、外展、内收、外旋、内旋等活动。术后6个月内应当嘱患者禁忌事项，如投掷、提拉重物等负重活动，防止因过早负重而影响喙锁韧带愈合，导致内固定失效［19］。第3阶段中可鼓励患者进行各方向抗阻肌力练习，包括有抗阻前屈、外展、后伸、内旋、外旋等，并可逐渐增加训练负荷至完全负重，以改善肩关节活动度和功能康复。根据患者的依从性情况，整个康复训练过程要及时做好跟踪、督促和评价，确保其能严格按照计划要求落实，做到持之以恒、循序渐进，这样才能保证肩关节功能恢复，有效预防并发症的发生［20-22］。

本结果研究显示，纳入的32例肩锁关节脱位患者术后疼痛VAS评分较术前显著降低，ASES评分，Constant-Murley肩关节功能评分较术前显著升高，SST问卷中总体优良率达到了93.7%，提示了术后采用标准化康复与护理具有重要临床意义。

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