中医经典教学及考核模式源流考述*

2018-02-13胡佳奇孙晨耀李诗梦张荣钥

西部中医药 2018年4期

胡佳奇，陈琪，孙晨耀，李诗梦，张荣钥，郭华

北京中医药大学，北京 100029

“经”是对典范著作及宗教典籍的尊称，即刘勰所著《文心雕龙·论说》所言：“圣哲彝训曰经”。“典”则指可以作为典范的重要书籍，即孔传所言：“典，谓经籍”［1］。“经典”乃指传统的尊为典范的亦或具有权威性的著作［2］。中医作为一门独立发展的学科，也有其相关经典，如目前广为人们所熟知的中医四大经典：《黄帝内经》《难经》《神农本草经》(亦或《温病条辨》)和《伤寒杂病论》，此外还有中医四小经典、中医十大经典著作等。

本文的“经典”指的是被历代医学教育机构纳入考试范围的中医书籍，此类书籍分为两类：一类是官方编纂具有权威性和一定法律效力的书籍，如《太平惠民和剂局方》《圣济总录》；另一类是民间自撰，但因为具有开创性的学术和临床价值，逐渐为官方和民间所推崇，比如《伤寒论》《温病条辨》。

中医作为一门传承了几千年的医学，其理论框架的继承显得尤其重要。各大中医经典从不同角度体现了中医学的思想体系，是中医学的根源与精髓，是继承和发展中医的主要内容，亦是中医教育的核心，而对中医经典学习情况最简单明了的反映就是考核。历朝历代根据自身的社会背景以及当时医学的发展情况，有着不同的医学行政管理制度，也有着不同的医学教育和考核制度，但总体而言，都立足于中医经典，不过考试模式有所差别而已。

1 周朝至东汉

在西周，有文字记录的书籍资料都掌握在官府手中，即“学术官守”，直接导致了西周教育“学在官府”现象的出现，政教不分是这一时期的重要特点，教育依附于普通行政，政教合一现象存在很长一段时期［3］。医学教育也与国家行政有着一定联系，虽然尚未形成专门的医学教育机构，但却是医学教育的萌芽。从《周礼·天官冢宰第一》所涉及的内容看，在周朝，已经出现了明显的医学分科，同时还建立了一套完整的医政组织和医疗考核制度，其标准为“十全为上、十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下”［4］。每年年终考核一次，并根据考核成绩来确定医师来年的俸禄和等级的迁降，这有点类似于现在的职称评价体制［5］。随着这种政府垄断教育形势的逐渐衰弱，春秋战国时期，政教逐渐分离，私学兴起，师带徒式的医学教育也由此产生。师徒作为一种十分密切的关系，对于中医师的培养也起到了重大影响，成为后世中医学传承中一个非常重要的方式，《礼记》有云：“医不三世，不服其药”［6］。在师徒关系中，师傅往往是临床的医生，而徒弟则经常兼顾着助手的角色，因此这种培养模式有其自身的特点：因材施教、随师临证、重视实践等。在传承的内容上则不仅要求徒弟掌握基础中医学知识，更有师傅传授自身经验，同时，还有对其他流派思想的学习，如在《素问·气交变大论篇》第六十九篇中引《上经》所言：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，此之谓也”［7］。而教学方式主要采取学生个人诵读、理解，师傅讲授、指导和启发。由于时间安排较为自由，加上个人的主观原因，学徒的学习年限、学习内容、成绩考核等均由师傅负责，其考查内容主要为中医典籍的阅读理解、临证施治能力、医德医术等［8］。正所谓“名师出高徒”，在这种医学培养模式中，学生的水品与老师有很大关系。

东汉时期，私学兴起，打破了官府垄断教育的局面，文化下移的优点首先是为之后官办医学教育机构打下基础，使其成为独立的育人机构；其次是“有教无类”的育人思想扩大了教育对象，促进了医学人才的培养；同时，“百家争鸣”的局面产生了众多的医学流派，丰富了中医理论。

2 南北朝至隋唐

关于学院式医学教育，根据有关记载，发端于南北朝时期，形成和完善于隋唐时期，在宋元明清各朝都有所发展［9］。

隋唐时期，国家设太医署，来管理宫廷医疗卫生和医学教育工作。医学教育建立在对经典学习的基础之上。据《新唐书》等载，所有进行学习的学员必须先学《明堂》《素问》《神农本草经》《脉经》《针灸甲乙经》等基础课程，然后医科再分成五个专科：“一曰体疗，二曰疮肿，三曰少小，四曰耳目口齿，五曰角法”［10］。而对于中医各经典的掌握要求根据《唐六典》记载有言：“诸医、针生读本草者，即令识药形，知药性；读明堂者，即令验图识其孔穴；读脉诀者，即令递相诊候，使知四时浮、沈、澁、滑之状；读素问、黄帝针经、甲乙脉经，皆使精熟”［11］，并且在学习期间进行月考、季考、年考，以评核成绩，并规定学习九年仍不及格者，即令退学［5］。同时，关于中医经典的考核模式，据《唐会要》卷八十二《医术》记载：“自今以后，各试医经方术策十道，本草二道，脉经二道，素问十道，张仲景伤寒论二道，诸杂经方义二道，通七以上留，以下放”［12］。由此可看出，中医经典为医生考核的重要内容。

通过中央政权建立医学教育制度，从之前的师带徒的培养模式到官办学校，弥补了隋唐以前由师徒传授制造成的医生少、知识局限的缺点，更重要的是，这种征集名医进行教学的制度，不仅能够聚集民间名医，给他们以施展才华的机会，更能将分散的、个人的、区域性的医学知识交流扩大到全国，促进了中医学体系的完善和发展，这是中医学教育的进步。

3 宋金时期

两宋时期，历代皇帝十分重视对医学的发展，如兴办医学教育，使学医成为入仕之一途；同时大规模编撰、校对方书，对已有医学典籍进行系统完整的整理，通过当时成熟的印刷术使中医典籍得到广泛传播；此外，政府重视《伤寒论》等典籍，为流派的发展和兴盛起到了积极作用［13］。

宋朝将太医局从太常寺中分出，成为独立的医学教育学校，同时废除科举制度，实行“三舍考选法”来选拔医学人才。医学专业据《宋史》载［14］：“医学……设三科以教之，曰方脉科、针科、疡科。”三科的研习内容为：“方脉科通习大小方脉、风、产，针科通习针灸、口齿、咽喉、眼目，疡科通习疮肿、伤折、金镞、书禁”。三科均需学习《黄帝素问》《难经》《巢氏病源》《补注本草》《千金方》。此外，方脉科兼习《王氏脉经》、张仲景《伤寒论》，针科兼习《黄帝三部针灸经》《龙木论》，疡科兼习《黄帝三部针灸经》《千金翼方》［15］。并根据研习内容进行考核。虽然不同分科研习内容有部分不同，但都是历代医药经典书籍。除此之外，在州县医学的教育中，除有中央医学教学内容外，还要求学生“兼治五经内一经”(五经指《诗》《书》《礼》《易》《春秋》)，说明学校在进行专业性知识教育的同时还注重学生对传统文化的学习。

崇宁兴学后，太医学的考试则分为补试、私试和公试三种。补试是医学生的招生考试，其考核内容有诸经大义三道(内含运气大义一道)、假令病法(即病例分析)一道。顺利入学后，每月进行一次私试，试三场。第一场为三经大义五道(三经指方脉科的《素问》《难经》《伤寒论》；针、疡科的《素问》《难经》《黄帝三部针灸经》)。第二场为方脉科考诸科脉证大义三道，运气大义两道；针、疡科考小经大义三道(小经指《诸病源候论》《龙木论》《千金翼方》)。第三场为假令病法三道。同时，每年一次公试，由皇帝降敕差官主考，考试内容与上同。最终的考试成绩分为“优、平、否”三等，之后凭成绩升舍［3］。

太医局不仅强调理论上的学习，还注重学生实际医疗技术的训练，让医学生为其他机构的人治病。每人发给印纸，记录治疗的经过和结果，年终再根据治疗结果，分为上、中、下三等，十全为上，十失一为中，十失二为下，依次递补，失其五者开除学籍［16］。北宋名臣司马光曾言：“夫良医由性识敏达，以平生所治之人，考其得失，探其精粹，得之于心，未必皆读古书也。亦犹诵诗书者，岂尽能治民？读孙吴者，岂尽能行兵，今以《难经》《素问》试之，是徒得记诵之人，未尝得医人也……今若精择一人，使之专诊御脉，旬月之间，考其应验，有功则加以重赏，无功则俟以严刑，则术精者得尽其力，术疏者不敢滥进矣”［17］。由此可以看出，此时政府医学教育主要注重中医经典的理论掌握和促使学生将其运用到临床上。其中临证实习，使理论知识的学习与实际医疗操作密切的联系起来，这种注重医疗实际操作的考核制度，是医学教育的重要发展。

宋朝对中医经典的重视程度非常之高，《内经》《针灸》《伤寒》等课程的设置所占比重极大，在医学考试中，作为教育与考试内容标准的书籍有《重广补注黄帝内经素问》《针灸甲乙经》《伤寒论》《金匮要略方论》《脉经》《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《补注神农本草》《太平圣惠方》《眼科龙木论》等。正如谢观所说：“唐以前之医家，所重者术而已，虽亦言理，理实非其所重也。宋以后之医家，乃以术为不可恃，而必推求其理，此自宋以后医家之长”［18］。这种状况与宋代理学的发展关系密切。此外，医学考试题型在宋代更加完善和规范，何大任编就的《太医局诸科程文格》记录了大量宋朝时医学考试的原题，共9卷载题87道，均为问答题型，并附有标准答案，成为难得的医学考试史料，从其中试题的标准答案中不难发现，宋代的医学教育不仅要求学生学习中医经典著作，而且要求熟读和背诵经典著作原文。

金代医学教育仍仿用宋制，同时对医学教授也进行考核，各医学教授从太医院拟定的若干题目中选取部分进行论述，经过考核决定升补。之后又规定学医必须精通四书，并且进行考试［5］。

4 元明清

元代医学生要求必须对中国传统文化有一定掌握，即“且为医之必须通晓天地运气、本草药性，运气则必当洞晓《易》道之玄微，药性则博通《毛诗》《尔雅》之名物。又医者论病以及因，原诊以知证，凡《尚书》《春秋》、三礼等书，固当通晓。若然，则岂独《四书》，诸子、史俱当讲明。”医学生分为10科进行教育，“各有所治经书篇卷、方论条目”即规定了教材范围，除针灸科增加《铜人针灸经》，祝由书禁科改《难经》《神农本草》为《千金翼方》外，其他八科的教材均为《素问》《难经》《神农本草》和《圣济总录》的不同卷次，强调学生对专业知识的掌握，此外，规定“今欲后之学医，亦须精通《四书》，不精通者，禁治不得行医”［19］。同时，元朝政府对医官、医学教授的要求十分严格，有十分严厉的惩罚措施，目的是为了提高医学教育质量。

自周朝以来，虽然有通过考核来选拔医官，但是对民间行医却没有过多限制，这对于医生行业的规范化有很大的弊端，元朝首先提出要以考试来决定是否具有行医资格，成为现代医生资格考试的雏形［3］。明朝的医生教育方向主要分为十三科，分别为大方脉、小方脉、妇人、疮疡、针灸、眼科、口齿科、咽喉科、按摩科、正骨科、金镞科、祝由科和伤寒科。医学校的教科书主要为《素问》《难经》《神农本草经》《脉经》《脉诀》及本专科的重要方书，每年中按季度都会有一次考试，每三年进行一次大考，考试成绩分为一等、二等和不及格，一等者可为医士，二等为医生，不及格者可补考，仍不及格，黜为庶民［5］。

清朝初期，医学主要分为大方脉、小方脉、伤寒、妇人、痘疹、疮疡、眼科、口齿、咽喉、针灸和正骨十一科，后逐渐合并和削减为五科。医学生学习的课程主要有《内经》《伤寒论》《金匮要略》《本草纲目》等，以及与本专科有关的医书，之后将《医宗金鉴》也作为教科书［3］。肄业生每年分四季考试，一般在《素问》《难经》《神农本草经》《脉经》和各科要紧方书内出题作论。医官试卷主要有正、副两题，正题多为论述题，主要考察学生理论水平，副题多为理论联系实际的判断题，类似于现今的病例分析题，试卷答案以《医宗金鉴》为准绳。试卷的评判根据学术观点、论述深度和广度以及文学水平的高低为标准［19］。然后根据成绩，分别第等，申明礼部注册。

清末，由于当时社会的动荡以及西医的传入，医学教育也开始推广中西医学兼备，由于西医有着完整的科学体系和先进的科学技术，再者当时的民风十分排斥本国传统文化，因此中医中药受到冲击，很多人士就中医与西医产生激烈的辩论。而医学院校的学生不仅需要研习中医课程，还必须学习西医课程，因而当时的考试题也颇具时代特色，如：“中药辨气味，西药辨质，质与气味分别何如？”此时的医学教育家也意识到了东西方医学的差异，并尝试着将两个医学体系融合，这在考题中可以体现出来：“扁鹊能洞见五脏症结，世以为怪，今日X光镜照人洞达表里……能研究其功用以之治他病否？”［3］

值得一提的是，在明清时期，温病学派形成，众多医家编著了大量有关温病的专著，如《温疫论》《温热论》《温病条辨》《湿热病篇》《温热经纬》等，在病因、病机、诊法、辨证论治诸方面形成了较为完善的学术认识，特别是卫气营血和三焦辨证论治理论，使温病从伤寒的体系中脱离出来，有了自己的辨证体系。虽然此时仍未进入到中医考试的经典范畴之中，但是其对中医学的影响正在逐步扩大。

5 民国

从鸦片战争至民国时期，温病学派得到进一步发展，《重订广温热论》等更多温病著作出现。同时，由于科举制度的废除，各地纷纷兴办中医学校，以叶、薛、吴、王诸家学术著作为主要内容，编写有关温病学的讲义及教材并以之作为中医学的必修课程［20］，随后也将温病学名著纳入中医经典考核范围中。

民国初期，实行中医师全国统一考试，在审查认可合格的中医院校修习中医学并经实习，通过考试，成绩优异者，可授予毕业证书。中医师检核面试分为笔试和口试，笔试又分为必试科目(国文、宪法、诊断学、方剂学、药物学)和选试科目(内科、外科、儿科、妇科、伤科、针灸科和按摩科)［16］。

6 新中国成立

新中国成立后，中医教育得到更进一步的发展，中医学在借鉴古代考试方法的基础上，逐渐完善了一套新的考试系统，陆续加入单选题、名词解释、多选题等新题型，从不同角度对医学生进行考核。同时，由于西方医学的冲击，中医学生所研习的科目不再是单纯的中医经典课程，加入了多门现代医学科目。

郑蓉［21］通过对文献的调查，认为目前中医考试应主要采取下述形式：第一，线性知识点考试，可以通过选择题等方式进行简单考察；第二，非线性复杂系统性知识网络考试，这时应采用分析论述的方式，能考察学生对理论知识的理解程度；第三，临床知识和技能的考核或考试应符合临床实际，多用临场诊治患者，撰写病案等方法进行，这样能考察学生的临床操作能力；以上三步考试形式，能在不同层次了解中医学子的知识掌握情况。

而对于中医经典教学的模式，艾华等［22］认为多年来中医经典教学运用传统的教学模式，即以课本为中心，在课堂范围以经解经。近年虽然有所改革，但并未有创新性的改变，严重影响中医教学质量的提高和高水平中医人才的培养。于是特提出中医经典网络教学平台的建立，辅助案例式教学方法的运用，建立中医经典等级考试制度，中医经典教学实践基地的建立等 4项中医经典教学改革研究与实践的措施。

7 总结

中医学因其流派过多，思想过繁，加之以哲学思想作为理论的基础，导致其在现代发展中受到很大的限制。突破这个限制的关键之一就是加强对中医经典的教育，做到以《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病症》等为理论基础，有偏重地扩充对《诸病源候论》《丹溪心法》《温病条辨》等各家流派的思想学习，形成具有完整中医学思想的辨证论治体系，这样不仅可以指导中医学的现代发展，也能避免因基础不牢而徘徊于“不中不西”的尴尬境地。

7.1 加强中医经典的理解背诵在中医学的教育范畴内，中医经典教育始终占据着重要地位，北京中医药大学本着“秉承传统，崇尚创新，突出特色，强化能力”的培养理念，总结出“读经典、跟名师、做临床、悟妙道”的中医人才培养途径，创新性的设置了中医经典等级考核制度以促进和鼓励学生对中医经典的理解和背诵［23］。

7.2 对于经典学习有针对性自古医学教育制度中就有分科，这样更有利于提高对专科疾病的诊治，这种情况同样适用于现在的医学教育。所以，在一些必学中医经典的基础上，应提早让学生进行分科，并有针对性的进行专科经典的学习，为学生之后的临床打下基础。

7.3 发展师承教育模式对于中医经典的教学，若只是单单进行课本教授或几次临床观摩，很难让学生真正领会各大经典的真正含义，而师带徒式教育刚好能填补这一缺点。但目前学校面临的瓶颈是老师少而学生多，针对这种情况，可以聘请民间或者医院具有行医资格和一定行医年限的医生成为学生的入学导师，这样便扩充了导师的基数。院校式系统培养和师带徒式经验传承互相补充，更能有利于中医经典教育。

7.4 传统知识的教育中医作为一种多领域结合的复杂体系医学，其经典书籍中不仅仅只有医学知识，也涉及到诸多中国传统文化概念。因此，学校在进行专业性知识教育的同时，应再加强学生对于古代哲学、天文、历法等传统文化的学习，这样将更有助于学生加强对中医经典的理解。

参考文献

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