曹 俊，赵智强

南京中医药大学，江苏 南京 210046

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)中以腹泻型(IBS-D)最为多见。本病目前西药治疗效果欠佳，多项研究显示，中医药对本病有较好的疗效，且不良反应少［1］。赵智强主任医师，博士研究生导师，国医大师周仲英教授学术思想传承人之一，南京中医药大学临床医学实验研究中心主任，国家中医药管理局三级实验室主任，国家自然科学基金项目评委，江苏省中医药学会常务委员等。笔者跟师侍诊多年，现将赵智强教授辨治本病的经验介绍如下：

1 病因分析

目前，西医对IBS病因和发病机制的认识尚未完全明确［2］,已知的因素包括胃肠道动力和肠平滑肌功能障碍、精神心理异常、内脏感觉异常、胃肠激素分泌异常、脑-肠轴学说、应激、肠道感染等。赵智强教授结合自身临床经验，认为本病的中医病因分如下几种：

1.1 禀赋不足 《素问·脏气法时论篇》云：“脾病

者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”先天不足，禀赋虚弱，或者素体脾胃虚弱，不能受纳运化水谷，故水谷滞于肠间，均可发为泄泻。现代医学研究表明，本病发病与基因有关，IBS患者存在家族聚集倾向，同卵双胞胎IBS的患病率高于异卵双胞胎［3］。国外有研究表明，既往有肠易激综合征病史的双亲是下一代患肠易激综合征的危险因素之一，具有不同程度肠易激综合征症状的父母既可存在身心紊乱，又可能会遗传给子女［4］。

1.2 饮食所致 《济生方·宿食门》云：“若素禀怯弱，饥饱失时，或过餐五味,鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃脘，遂成宿滞。轻则吞酸呕恶，胸满噎噫，或泄或痢；久则结聚，结为癥瘕,面黄羸瘦,此皆为宿食不消而主病焉。”饮食不节，损伤脾胃，或者恣食肥甘厚腻，湿热内盛，致使脾失健运，升降失调，清浊不分，发为泄泻。现代医学研究表明，胃肠道有人体最大的黏膜淋巴组织，免疫系统把进入体内的某种食物当成异常抗原，产生食物特异性抗体IgE、IgG。这两种抗体与食物颗粒形成免疫复合物，沉积在肠粘膜组织中，引起消化道组织发生过敏反应，诱发一系列消化道症状［5］。

1.3 情志不畅 《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食致伤脾胃。”七情是人体应对外界所作出的一种生理反应，过度的情绪改变会影响人体正常的气血运行。IBS患者多伴有精神异常，诸如焦虑、抑郁、紧张等。诸多情志问题，导致肝气不畅，横逆犯脾，脾胃失于运化，则为泄泻。现代医学研究表明［6］，情感中枢和神经内分泌，肠神经系统和免疫系统之间存在双向通路，外在刺激与内在信息通过神经链接与高级神经中枢相连，影响胃肠感觉、动力和分泌，内脏活动也反作用于中枢痛感、情绪和行为区域。

1.4 病后体虚 此类患者病程较长，预后较差，常常伴有严重的心理障碍。患者久病失治，从而损及脾胃，日久精微不足以补养先天之本，肾精亏虚，肾阳不足，命门火衰，不足以温煦中焦脾，遂致本病。现代医学研究表明［7］，感染性肠炎是IBS最常见的易感因素。

2 病机与证候

2.1 主要病机 本病病机与脾失健运、肝脾不和及脾肾阳虚等因素有关，并与肝脾不和的关系最为密切。

2.1.1 脾失健运，清浊不分 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，运化有常，升降有司，清浊可别。若先天禀赋不足，素体脾胃虚弱，水谷受纳而不佳，运化作而不强，清浊分而不全，或绵绵而痛，或漉漉有声，泄泻乃发。若平素恣食肥甘，饮食不节，升降失司，清气不能腾达于上，浊阴不能顺降于下，清浊不分，则 月 真胀泻并作。《黄帝内经》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上,则生胀。”

2.1.2 肝郁克脾，清浊失别 肝为乙木，曲伸求达而恶抑郁，主疏泄。脾为己土，氤氲升降而恶湿阻，主运化。肝木不达，抑郁而克伐脾土，升降失司，清浊失别，泄泻乃生。《医学求是》云：“木郁不达，风郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”情志不遂、精神抑郁，肝气失和，横逆克脾，或脾气不运，土虚木乘，清浊失别而泻泄，风水相搏而腹痛。

2.1.3 久病失治，火不暖土 《明医杂著》云：“元气虚弱，饮食难化，食多则腹内不合，疼痛，泄泻”脾肾二脏相互为用，脾为后天之本，得肾阳温煦，则运化如常；肾为先天之本，赖脾之精微，始能充盈。若肾阳衰微，命门火衰，则火不暖土，中焦虚寒，脾胃失于运化，遂致本病。

2.2 证候诊断 本病证候诊断包括病性证素、病位证素及病态等。病性证素，通常是指病理因素，如气虚、湿滞、阳虚、气滞等；病位证素是指疾病发生的部位，包括五脏六腑、筋脉肉皮骨；病态是指疾病发生时机体的状态，主要表现为脏腑功能受损状态。

本病病性证素，可根据患者症状，运用朱文峰证候证素量表统一采集。常见有4种：如倦怠乏力、神疲、语声低微，可辨为气虚；大便有黏液、舌苔腻，可辨为湿滞；手足怕冷，脘腹冷感，喜热饮，可辨为阳虚；脘腹胀满，情志相关，可辨为气滞。而阴虚、血虚、血瘀、痰湿等病性证素虽较少见，但也可见于本病之中，通过相关临床症状进行辨别［8］。

本病病位在肠，主病之脏为脾，与肝肾有关。可通过临床症状分析判断相关脏腑的病位及功能损伤情况。

在临床中，赵老师非常注重辨病与辨证相结合。患者就诊时，常需要结合现代医学检查手段(如肠镜)，对可疑IBS患者进行检查，首先排除器质性疾病。特别是对大便习惯改变、有大肠癌家族病史、年龄≥40岁的患者来说，在辨病的基础上进行治疗，不仅可以保障患者疗效，也可排除漏诊隐患。辨证，即明确患者病情目前所处阶段的主要矛盾，辨证准确，方可对症用药。

3 治法及用药

3.1 治疗大法 若脾失健运，则重在治脾，佐以疏肝；若肝郁克脾，则重在治肝，佐以运脾。治脾分为补脾和运脾，治肝分为疏肝、清肝、缓肝。若肾阳亏虚、火不暖土，则应补火暖土。此外，治疗本病应当标本兼顾，在论治肝脾肾时，还需燥湿涩肠止泻。

3.2 组方用药 若脾失健运，可用参苓白术散加减。方中党参、炒淮药、制黄精等药补脾；茯苓、炒白术、炒薏苡仁、陈皮等药运脾。若肝郁克脾，则用痛泻要方加减。选用制香附、柴胡等疏肝以行气；若肝郁化火，则选用夏枯草、牡丹皮等清肝以降火；并用白芍、乌梅缓肝以止泻。若肾阳亏虚，火不暖土，可选用四神丸加减。选用补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子等温补脾肾，收涩止泻。以上方药常常配合桃花汤，选择赤石脂、石榴皮等共奏涩肠止泻之效。

3.3 辨证加减 本病病机寥寥可数，然临床症状千变万化，组方用药自然也应灵活应变，因人而变。仲景《伤寒论》云：“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。若患者为过敏体质，可加用制僵蚕、防风、苍耳草等药物；若伴有失眠烦躁等不适，则应养心安神或重镇安神，选用酸枣仁、合欢皮、茯神或煅龙骨牡蛎等；脘腹胀满，纳谷欠馨，则应理气和胃消食，选用陈皮、砂仁、焦楂曲、鸡内金等；若脘部冷感，喜热饮，应当温中和胃，可选用吴茱萸、炮姜等药；若久泄不止，可加用乌梅涩肠止泻，并予葛根升清止泻；若患者便质稀溏，其来如溅，可加用生槐花、防风疏风清肠、胜湿止泻。

此外，中医治病讲究整体观念，本病多数患者伴有情绪改变，或抑郁或焦虑，这些负面情绪严重影响了患者的生活质量。赵智强教授治疗本病不仅注重解决患者生理不适，更注重患者的心理健康。笔者侍诊时，赵智强教授常开导患者注意培养兴趣爱好，转移注意力，将患者引入健康积极向上的生活轨道中去，再配合药物治疗，通常都会有较为显著的疗效。

4 典型医案［9］

案1 王某，女，64岁，江苏省南京市郊县农民。2008年9月7日初诊：腹痛即泻，反复难愈，时达3年，经某县人民医院查肠镜无特殊异常发现，拟分诊为“肠功能紊乱”“肠易激综合征”。刻诊：痛泻，大便日行3次，不成形，夹黏液，体乏无力，腹部灼热。苔薄舌质淡红，脉细。辨证：脾虚肝旺，肠腑传导失司。治法：健脾助运，抑肝止泻。药物组成：制黄精15 g，炒淮山药15 g，炒白术10 g，炒薏苡仁15 g，焦山楂，焦神曲各12 g，制鸡内金10 g，防风 10 g，乌梅 10 g，白芍 10 g 陈皮 10 g，香附 10 g，煨木香 10 g。7剂，1剂/d，水煎，分 2次温服。9月14日二诊，患者自诉腹痛已止，大便减少，日行1次，欠成形，有时呈水样，体乏无力，手心灼热，自汗。苔薄，舌质淡红，脉小弦。继续以原方加功劳叶15 g，炮姜6 g。7剂，1剂/d，水煎，分2次温服。9月21日三诊，患者自诉腹痛腹泻均已告止，但大便质软，欠成形，日行1次，体力明显好转，自汗少作，手心灼热，小腹稍胀。苔薄舌质淡红，脉小弦。初诊方加用瘪桃干10 g，十大功劳叶15 g，炮姜6 g。7剂，1剂/d，水煎，分2次温服。

9月28日四诊，患者自诉大便正常，日行一次，腹痛未作，自汗与手心灼热也除。

按 本病案患者肠镜检查未见特殊异常，可先行排除器质性病变。结合患者症状，当辨证为肝旺脾虚，肝木乘侮，肠腑传导失司。治法上，着重健脾止泻，并配伍抑肝之品，力求治病以求本。经过二诊至三诊时，患者腹痛腹泻均已告止，加用炮姜温中暖脾，加强止泻。至四诊时，患者大便已正常。继续服用原方巩固治疗。

案2 吴某，男，51岁，江苏省高淳县某厂工人。2006年12月31日初诊。恙起胆囊术后，大便日行7～8次，量少质稀，后重、腹胀即作，食油脂后加剧，面色少华，腰酸易乏。苔薄，舌质淡红，脉濡细。辨证：中虚不足，肝木乘侮，肠腑传导不利。治法：培中疏肝，健脾涩肠止泻。药物组成：柴胡5 g，香附 10 g，煨木香 10 g，白芍 10 g，炮姜 6 g，防风10 g，乌梅 10 g，炒薏苡仁 15 g，炒淮山药 15 g，炒白术10g，石榴皮12g，煨益智仁12g，焦山楂12 g，焦神曲12 g。7剂，1剂/d，水煎，分两次温服。二诊，便次减少，余无特殊。故原方继服。

三诊至五诊时，大便减至日行3次，基本成型，矢气多。处方：初诊方，加赤石脂12 g，茯苓12 g，陈皮10 g。7剂，1剂/d，水煎，分2次温服。

六诊至七诊，患者大便日行1次，成形。

按 本案系中虚不足，加之肝木乘侮，导致肠腑传导不利，因伴食油脂后加剧，面色少华等，故病机重点在脾虚。治疗上，围绕止泻，以培中健脾为主，结合温中、涩肠、疏肝等，多法并举。在复诊时，又加入赤石脂、茯苓、陈皮等温肾涩肠、燥湿行气之品，意在从不同角度，进一步巩固疗效。

参考文献

［1］苏冬梅,张声生,刘建平,等.中医药治疗腹泻型肠易激综合征的系统评价研究［J］.中华中医药杂志,2009,24(4):532-535.

［2］谈晶晶,韩树堂.肠易激综合征病因学研究进展［J］.世界中西医结合杂志,2011,6(5):443-444.

［3］Bengtson MB,Raining T,Vatn MH,et al.Irritable bowel syndrome in twins:genes and environment［J］.Gut，2006，55(12):1754-1759.

［4］Kanazawa M,Endo Y,Whitehead WE,et al.Patients and no consulters with irritable bwoel syndrome reporting a parental history of bowel problems have more impaired psychological distress［J］.Dig Dis Sci,2004,49(6):1046-1053.

［5］Kajander K,Korprla R.Clinical studies on alleviating the symptoms of irritable bowel syndrome［J］.Asia Pac J Clin Nutr,2006,15(4):576-580.

［6］韩明华,陈吉,白晓茹,等.肠易激综合征病因与发病机制的新进展［J］.疾病监测与控制,2010,4(10):580-582.

［7］桑玉尔,孙超,李定国.肠易激综合征与炎症性肠病［J］.国际消化病杂志,2006,26(6):384-387.

［8］卢友琪.肠易激综合征的中医证素及辨治研究［D］.南京：南京中医药大学,2016.

［9］赵智强.200例疑难病症诊治实录［M］.北京：人民卫生出版社,2013:112-113.