刘 锐，何 嘉 指导：蒙定水

1广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2广西中医药大学

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是致死率全球第3位的疾病，中国COPD患者主要集中在40岁以上的人群，其患病率为8.2%［1-2］。在临床上，COPD可划分为急性加重期和稳定期，故稳定期的治疗决定疾病预后。

蒙定水教授为广西中医药大学附属瑞康医院主任医师、教授、研究生导师、第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师、广西中医药大学中医老年病学科学术带头人，从事老年疾病的中西医结合防治临床工作40余年，在诊治COPD稳定期方面积累了丰富的经验，笔者有幸随师学习，现将蒙定水教授经验介绍如下：

1 病机分析

肺胀病名首见于《黄帝内经》，《灵枢·胀论》篇［3］云：“夫气之令人胀也……肺胀者，虚满而喘咳。”又云：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”说明肺胀是一种虚实相兼的复杂证

候。《金匮指要》［4］对肺胀也有比较明确的描述：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大?”“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水。”由此可知，肺胀是以胸部喘满、憋闷如塞、喘息气急、咳嗽痰多为主要症状，并由多种慢性肺系病证反复发作而导致的复杂证候，并且这些症状均与COPD的临床表现相吻合［5-6］。蒙定水教授治疗COPD稳定期注重审证求机，培土生金，肺脾同治，兼及肾脏，纠正本虚，擅用膏方，培补机体，并强调治肺需活血，斩断标实的滋生源头。以攻补兼施、标本兼顾为原则，从根本上控制、治愈本病。

2 治疗经验

2.1 重视脾胃，培土生金 COPD稳定期的病机本质为本虚标实。肺与脾共同作用于气的生成、水液的代谢。脾居中州，为后天之本。《石室秘录》［7］曰：“治肺，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”，意为喘证的发病根源是本虚，应虚则补

其母，培土生金。而在脏腑功能失调中，喘证发作的病理基础是以培土生金为核心，故COPD稳定期预后的关键是以扶正固本为治疗原则。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“脾生肉，肉生肺。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾阳一虚，则不能输精以养肺，肺失去濡养，加重气流受限，使病情进一步恶化，脾肺气虚时，机体防御免疫功能进一步下降，更易并发感染，导致病情加重，使得脾肺气虚→COPD发作→脾肺气虚→COPD加重，呈现恶性循环之势。因此，肺脾肾亏虚、痰瘀互阻虽为本病的病机特点，但脾胃失健才是疾病发生病变的关键。《景岳全书》［6］曰：“人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之功……此脾胃之气所关乎人生者不小。”强调元气虚衰应补肾纳气，更应该补脾。正所谓气的枢纽为肺，生成气的来源为脾。肺气的盛衰，由脾运强弱所决定，故减少COPD的发作可通过健脾益气达到补益肺气之效，不仅提高患者的生活质量，还可减少死亡率和致残率。

2.2 慢病图缓，擅用膏方

2.2.1 五脏受损，培补必要 膏方的使用历史悠久，膏方又叫膏剂，是将中药反复煎煮，浓缩而成，后期收膏时常选加阿胶、鹿角胶等胶质的中药制成，可滋补脏腑，培补本源，起到“阴平阳秘，以衡为补”的作用。COPD病因复杂，与多种肺系病的终末阶段相关，且该病易反复发作，最终导致五脏受损。因此，COPD稳定期的治疗更为重要，中医中药治疗疗效优于单纯西医治疗，能更好地改善患者症状、提高运动能力和生活质量等，张葵等［7］使用参芪补肺汤治疗COPD稳定期患者，结果总有效率达89.66%。洪辉华等［8］认为，益气健脾法治疗COPD肺脾气虚型患者，能有效改善其临床症状和营养功能。根据中医学理论，冬季寒邪较盛，易损阳气，是“冬病”发病的根源。膏方生发脾气，补益肾阳，可祛除体内之寒邪宿疾，培补夏季亏损之阳气，达到“阴阳和，病自愈”的目的。蒙定水教授认为，在COPD稳定期，擅用膏方培补机体能够加强自身生存状态并能有效抵抗外邪疾病。

2.2.2 补以甘味，孰重孰轻 《素问·至真要大论篇》曰：“五味入口，各归所喜……甘先入脾。”甘味乃脾胃之味，故脾气虚使用甘味药可起到补益脾胃的作用。蒙定水教授对于慢性病证特别是COPD稳定期，根据虚则补之的原则，常用甘味之药调补，制膏方时常选用饴糖、木糖醇之类做辅料。在疾病的转归中，脾胃之气的盛衰对恢复人体正常功能有着极其重要的意义。在膏方的配制中，应全面调整、攻补兼施，从而起到祛病健身的目的。然而在中老年患者中，脏器虚衰兼并痰瘀互结，为虚实夹杂之病理变化。应当在滋补的同时，辨证辨体，加入化痰祛瘀之剂。

2.3 治肺需活血 在COPD稳定期的发病中，痰、瘀占有重要地位，《不居集》［9］曰：“痰瘀嗽，肺胀而嗽……此痰挟瘀血，碍气而病。”故本病之初外邪侵袭，继则五脏受损，因虚而痰瘀水饮皆生。故云“诸气者，皆属于肺”“气为血之帅”。血液通过肺进行气体交换，并输送至全身。正如《素问·经脉别论篇》曰：“肺朝百脉，输精于皮毛”。肺主气，司呼吸及其宣发肃降功能决定血液能否顺利地完成气体交换，如肺之功能失常，则肺气不能正常地推动血液循环完成肺的气体交换，致血液瘀滞。故蒙教授认为，活血化瘀法亦应贯穿始终，尤应重视活血化瘀，必要时利水。

3 病案举隅

案1 黄某，女，56岁，因“气喘、咳嗽反复发作30余年”就诊。患者30余年来气喘、咳嗽反复发作，每于春、冬季易发，多受凉后加重。平素咳嗽、咳白色稀痰，伴气喘、胸闷，畏寒、乏力，纳差，食后腹胀不适，大便溏。曾于当地医院被诊为COPD，并予以静脉应用抗感染药物、止咳、平喘治疗，长年应用噻托溴铵粉吸入剂控制病情，但疗效一般。

现症见：气喘、胸闷，自诉劳累后尤甚，伴咳嗽，痰色白、质稀、量多、难咳，纳差，脘腹胀满，口淡无味，肢体倦怠，自汗，畏风，易感冒，乏力，大便溏，小便可。舌黯苔白腻，边有齿痕，脉滑沉细。西医诊断：COPD稳定期；中医诊断：喘证，证属肺脾两虚，痰湿内停。

中药膏方：山药50 g，薏苡仁50 g，党参30 g，黄芪30 g，麦冬30 g，五味子30 g，茯苓30 g，神曲30 g，麦芽 30 g，山楂 30 g，鸡内金 30 g，陈皮 30 g，青皮30 g，制半夏30 g，浙贝母 30 g，百合 30 g，泽泻20 g，甘草10 g。配以麦芽糖150 g，制成膏方，10天服完。用法：每次取1～2勺约20 g，放在杯中，将温开水冲入搅匀，使之溶化，每天早晚餐后30 min各1 次，2次/d。

复诊：患者自诉服膏方1剂后，气喘、胸闷好转，咳嗽减轻，大便成形，现仍咯痰，色白清稀，痰量较前减少。按此治则持续治疗4周后，气喘、胸闷明显减轻，并已停用吸入药物，其后门诊随访，诸症减轻。

按：患者肺虚，气失所主，故气喘、胸闷，劳则耗气，劳累后气喘、胸闷加重；湿阻中焦，则脾失健运，且气机不畅，故见脘腹胀满、食少无味；气不化津，故咳痰稀白；肺虚卫外不固，则自汗，畏风，易感冒；子盗母气而脾虚不运，则见纳差，食后脘腹胀满，便溏；脾运不健，津液不化，故痰多；舌黯苔白腻，边有齿痕，脉滑沉细，为肺脾两虚之象。治疗原则为补脾益气，健胃消食为主，意为补后天，益先天，养肺气，培土生金，化痰祛湿。重用山药、薏苡仁健脾渗湿，配以黄芪、党参之甘温，助山药补脾益气，健脾养胃，以绝生痰之源，同时配伍泽泻、茯苓之甘淡，薏苡仁健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以益肺；五味子敛肺止喘；麦冬、百合、五味子滋阴润肺，并防甘温太过；制半夏配以浙贝母、陈皮、青皮燥湿化痰，治痰先理气，气顺则痰消；佐以山楂、神曲、麦芽、鸡内金消食化滞、理气和胃；甘草补中和药，是为佐使之用。诸药合用，调补兼用，共奏培土生金、肺脾同调之功，体现脾运强弱决定肺气的盛衰，脾健则宗气充。

案2 陈某，男，70岁。反复咳嗽、咯痰20余年，气促15年，目前病情较平时无明显加重。诊见：咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，呼吸气促，动则更甚，自觉乏力，面色晦暗，唇色微绀，纳呆寐差，夜尿多，排便无力。舌淡黯，苔白厚，脉沉细微滑。诊断：西医诊断：COPD稳定期；中医诊断：肺胀，证属肺脾肾虚，痰瘀内阻。

中药膏方：党参50 g，麦芽30 g，黄芪50 g，杜仲 30 g，淫羊藿 30 g，白术 30 g，茯苓 30 g，泽泻20 g，巴戟天 30 g，防风 30 g，川贝母 20 g，浙贝母30 g，杏仁 20 g，陈皮 30 g，青皮 30 g，黄芩 20 g，牡丹皮30 g，丹参30 g，当归20 g，五味子20 g，炙甘草20 g。配以木糖醇150 g，制成膏方，10天服完。用法：每次取1～2勺约20 g，放在杯中，将温开水冲入搅匀，使之溶化，每天早晚餐后30 min各1次，2次/d。复诊：服膏方10天后，患者偶有咳嗽，痰白较少，乏力感减轻，纳寐好转，排便顺畅，胸闷感减轻，平地行走耐受时间增多。按此治则持续治疗2周后，患者自诉咳嗽、气促均明显改善，守前法调养。

按：患者反复咳嗽、咳痰、气促、排便无力为肺气虚表现；自觉乏力、纳差为脾虚表现；夜尿多、动辄气促为肾气虚表现；舌淡为气虚之舌象；面色晦暗，唇色微绀、舌暗、为血瘀之象；咳嗽、咳白黏痰、脉滑为痰浊之象；胸闷为痰瘀互结，阻于胸中。治疗以补中益气汤补益宗气，用党参、黄芪补中益气，同时配伍白术、防风共奏玉屏风散健脾益气固表，并辅以茯苓、泽泻、麦芽化湿运脾；母病及子，肺病久则及肾，加用巴戟天、淫羊藿、杜仲补先天之肾气；痰浊壅肺，易化热闭阻气道，故用浙贝母、川贝母、黄芩清肺化痰，并防淫羊藿温补太过；痰壅则气滞，予杏仁、陈皮、青皮理气化痰，气顺则痰消，而咳喘自平，并佐以五味子，敛肺止喘，并防行气宣散太过；气滞则血瘀，治肺需活血，故佐以当归、丹参、牡丹皮活血行瘀；炙甘草可益气补脾，调和诸药，为佐使之用。诸药合用，攻补兼施，共奏补肺健脾益肾、化痰泻浊祛瘀之功。

4 小结

本病遵循脏腑整体辨证观以肺脾为核心，与COPD稳定期本虚标实的病机本质相契合。临证观察，大多数患者经治疗后，肺功能均得到不同程度的改善，由此寻求有效治疗方法及如何减少慢阻肺急性加重的次数更突显重要。蒙教授认为COPD稳定期为本虚标实之证，以久病肺、脾气虚损为本，然痰瘀贯穿于疾病之始终，注重审证求机，培土生金，肺脾同治，兼及肾脏，纠正本虚，擅用膏方以培补机体，并强调治肺需活血，斩断标实的滋生源头。以攻补兼施、标本兼顾为原则，从根本上控制、治愈本病。

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