石丽娜，孟令占，刘娜（.贵阳中医学院，贵州贵阳55000；.重庆市中医院4000）

急性放射性肺炎是接受胸部放射治疗患者的主要并发症，可对患者的呼吸功能造成严重损害，甚至可能出现致命的后果。该病患者多在接受放射治疗1～6个月后开始出现肺部症状，严重者可出现不可逆性放射性肺纤维化而导致死亡[1]。根据病情严重程度，美国肿瘤放射治疗组（RTOG）将其分为5级[2]。据文献报道，在接受胸部放疗的患者中，20.0%～50.0%会出现不同程度的放射性肺损伤[3]，其中放射性肺炎发生率为29.6%～50.3%[4]，严重者可进一步发展为永久性肺纤维化[5⁃6]。现代医学研究认为，放射性肺炎发生的分子机制是由细胞因子介导的病理生理过程，与多种炎性细胞因子有关，包括肿瘤坏死因子 α（TNF⁃α）、白细胞介素⁃1（IL⁃1）、IL⁃6、促进成纤维细胞增殖分化和调节细胞外基质代谢的转化生长因子 β1（TGF⁃β1）、血小板衍生因子（PDGF）等[7]。目前，西医对急性放射性肺炎的治疗主要采用糖皮质激素、抗生素、细胞毒性药物等[8]，但因药物的相关不良反应及疗效有限，导致该病患者的治疗效果欠佳。近年来，中医药防治放射性肺损伤在临床上的应用受到明显重视。郑卫琴主任中医师，从事中医临床、科研、教学工作40余载，对肿瘤的研究有较深造诣。郑老对于急性放射性肺炎的认识有其独到的见解，现报道如下。

1 临床资料

病例1：患者，男，64岁，于2015年12月因“反复咳嗽3月余，于外院行胸部计算机断层扫描（CT）示左肺下叶背段占位，进一步经皮肺穿刺活检诊断为左肺腺癌。自此至2016年4月先后于重庆医科大学附属第一医院行TP方案（柴杉醇+顺铂）化疗4周期。并于2016年5—6月行序贯放疗共30次。其后患者长期口服中药调理。2016年9月13日就诊于重庆市中医院郑老门诊，行胸部CT检查示：左肺下叶背段占位性病变，大小约3.0 cm×2.5 cm，左肺中下叶肺纹理增粗，下叶可见散在的斑片状密度增高影，边缘欠清晰，周围胸膜尚光整。症见：阵发性咳嗽，干咳为主，剧烈咳嗽时伴胸背部疼痛，偶伴剧烈咳嗽后咯血，量少，血色偏暗，稍感胸闷、气促，活动后加重，伴乏力、口干、口苦、潮热，纳、寐尚可，小便通畅，大便偏干，舌红偏暗，舌底脉络迂曲，苔薄白，脉弦。结合患者病史、症状及辅助检查结果，西医诊断：（1）左肺腺癌放化疗后；（2）急性放射性肺炎。中医诊断：咳嗽，气阴亏虚，肝火内郁，瘀血阻滞证，治疗以补肺清肝化瘀为法。具体方药如下（处方1）：太子参 30 g，麦冬 15 g，百合 15 g，地龙 10 g，桃仁 10 g，红花10 g，赤芍 12 g，川芎 12 g，青黛 3 g（冲服），杏仁 12 g，莪术12 g，当归15 g，夏枯草15 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，生地 12 g，黄芪 15 g，三七粉 5 g，川贝母 9 g。以上7剂，水煎服，每天1剂，分早、晚温服，并嘱患者进食清淡饮食。2016年9月20日复诊，症见：偶干咳，咯血及咳嗽时胸背部疼痛已基本消失；仍感乏力，快速活动后感胸闷、气促，休息后可逐渐缓解；口干、口苦、潮热已较前减轻，但仍存在，纳、寐尚可，大小便通畅，舌红稍暗，舌底脉络稍迂曲，苔薄白，脉弦。考虑患者咳喘症状较前稍控制，该次处方以益气滋阴，活血化瘀为主，具体方药如下（处方 2）：沙参 30 g，麦冬 15 g，生地 15 g，百合 15 g，黄芪 20 g，当归 15 g，桃仁 10 g，红花 10 g，赤芍 12 g，鳖甲 6 g，杏仁 12 g，川贝母 9 g，地骨皮 12 g，玉竹 10 g，天花粉 15 g，桑叶 9 g，生甘草 3 g。以上 7 剂，水煎服，每天1剂，分早、晚温服，并嘱患者进食清淡饮食。服用上方后患者自觉症状明显减轻，继续服用10剂。2017年10月11日复诊，自觉咳嗽、喘累症状基本控制，乏力、潮热、口干、口苦已基本消失，能独自完成日常活动。予复查胸部CT示：左肺下叶背段占位性病变，大小约3.0 cm×2.5 cm，较2016年9月13日片无明显变化；左肺中下叶肺纹理增粗，下页斑片状密度增高影基本吸收，周围胸膜尚光整。考虑患者放射性肺炎基本控制，因患者拒绝手术及进一步化疗，嘱继续门诊中药抗肿瘤治疗，可行基因检测评估靶向治疗条件。

按：患者高龄，肿瘤病史，素体正气耗损，瘀血内结，加之行放化疗进一步加重肺之气阴耗伤，木火刑金，肝热内郁。郑老经过多年临床观察发现，大多数急性放射性肺炎患者经过手术或放、化疗等肿瘤综合治疗后，临床皆可表现出气虚血瘀，肝热内郁之象，故治以补肺清肝化瘀法。因患者以干咳为主，无明显咯痰，故处方1在原方（详见讨论2.2方药运用）基础上改浙贝母为川贝母，减弱其清热化痰之力，增强滋阴润肺之功；因患者气阴亏虚明显，加黄芪、生地益气滋阴；伴咯血加三七粉活血止血。复诊时因患者肝热内郁之象减轻，但气阴不足尤在，故处方2改处方1中的太子参为沙参，加玉竹 10 g，天花粉 15 g，桑叶 9 g，生甘草 3 g，增强养阴生津之功；去地龙、青黛、夏枯草减弱清泻肝热之力，去川芎、莪术减轻破血消积之力，加鳖甲在诸药活血化瘀后进一步软坚散结。

病例 2：患者，女，47岁，因“间断背痛半年”于2015年3月就诊于外院骨科查胸部CT示右肺肺门旁占位性病变，进一步纤维支气管镜取病变组织活检示右肺鳞癌。于2015年4—5月先后行30次放疗，放疗后于2015年6月出现频发干咳，于2015年6月18日就诊于重庆市中医院郑老门诊，症见频发干咳，剧烈咳嗽时感胸背部疼痛，伴口干、咽燥、渴喜冷饮，自觉潮热、心烦、少寐，纳尚可，小便通畅，大便偏干，舌暗红，少苔，脉弦细。查胸部CT示：右肺肺门处占位性病变，大小约1.5 cm×1.0 cm，右肺中下叶可见成片磨玻璃样改变。结合患者病史、症状及辅助检查结果，西医诊断：（1）右肺鳞癌放疗后；（2）急性放射性肺炎；中医诊断：咳嗽，阴虚火旺，瘀血阻滞证，治疗以补肺清肝化瘀为法。具体方药如下（处方1）：玄参20 g，麦冬15 g，生地20 g，百合15 g，杏仁12 g，浙贝母15 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，桃仁 10 g，红花 10 g，赤芍 12 g，川芎 12 g，青黛 3 g（冲服），夏枯草15 g，酸枣仁20 g，远志15 g。以上7剂，水煎服，每天1剂，分早、晚温服，并嘱患者进食清淡饮食。2015年6月25日复诊，自诉服药后心烦较前减轻，睡眠基本恢复正常，咳嗽频次减少，但仍有间断干咳，未再出现咳嗽时胸背痛，伴口干、咽燥，潮热、渴喜冷饮，纳尚可，二便调，舌暗红，少苔，脉弦细。考虑患者阴虚火旺之象较前纠正，但仍存在，本次处方可减少清肝泻火药物剂量，具体方药如下（处方2）：玄参20 g，麦冬20 g，生地 20 g，百合 12 g，杏仁 12 g，地骨皮 15 g，桑白皮 15 g，川芎12 g，赤芍12 g，夏枯草15 g，远志 15 g。以上 7剂，水煎服，每天1剂，分早、晚温服，并嘱患者清淡饮食。2015年7月2日复诊，患者诉偶干咳，无明显咳痰，胸背痛基本消失，自觉口干喜饮，无潮热、盗汗、喘累等不适，纳、眠可，二便调。舌红偏暗，舌苔较前恢复，苔薄白，脉弦。考虑患者现阴虚内热、肝经火旺之象已较前纠正，当前主要病机为正气不足、瘀血阻滞，治疗以扶正化瘀为主，具体方药如下（处方3）：太子参30 g，麦冬15 g，生地 15 g，杏仁 12 g，桔梗 9 g，桃仁 12 g，红花 9 g，鳖甲6 g，甘草6 g。以上7剂，水煎服，每天1剂，分早、晚温服，并嘱患者清淡饮食。2015年7月9日患者复诊时精神尚可，诉仅偶干咳不适，口干明显缓解。综合目前病情后建议进一步化疗控制病情进展。

按：本案患者初诊时表现出明显阴虚火旺，虚火上炎之象，处方1在原方基础上改太子参为玄参，并加用生地，在引用原方益气滋阴功效的基础上，增强泻火除烦之功；去地龙减弱清肝经实火之力，同时去莪术、当归减弱活血消癥之效；因患者虚烦不得眠，予加用酸枣仁、远志宁心安神。复诊时患者虚火上炎，心神被扰之象已有所纠正，故处方2在处方1基础上去青黛之清肝泻火之力；因患者咳嗽减轻，予停用浙贝母；患者胸背痛基本消失，躯体血脉、经络较前通畅，在保留川芎、赤芍基础上去桃仁、红花以减轻全方活血化瘀之用。经治疗后患者症状进一步改善，再次复诊时症状已明显减轻，此时治疗主要针对肿瘤基本病机：正气不足、病久耗阴、瘀血阻滞，处方以增液汤合活血软坚药物加减。

2 讨 论

2.1 病因病机 放射性肺炎可归属于祖国医学“咳嗽”、“肺萎”、“燥咳”、“肺痈”病范畴。结合现代医学，郑老认为，急性放射性肺炎的外因是放射线，为“热、毒之邪”，而肺为华盖，是为娇脏，最惧燥烈之邪，患者接受射线照射后最易耗伤阴液；而该病的内因就是肿瘤的基本病机：正气不足、瘀血内结。《素问·咳论》载“五脏六府皆令人咳，非独肺也”[9]。可见，咳嗽不是肺独有的病变。郑老根据此，结合临床，运用五行相生相克原理，分析急性放射性肺炎中医病机特点，认为“邪之所凑，其气必虚”，射线伤肺，往往导致肺气虚、肺阴亏虚，虚则补之，故当补肺（阴阳同补）；肺虚，金不生水，水不涵木，木火过旺，反辱肺金，故急性放射性肺炎常见木火刑金之证（干咳，胸胁疼痛，心烦、口苦、目赤，甚或咯血），治以清肝平木（用佐金抑木法，以维持金木相克生理状态）；热毒壅滞则气血不畅，热毒伤阴则津亏血滞，气虚则血行不畅，均可致血瘀，治当活血化瘀（调整脏腑功能，疏通血脉）。故对急性放射性肺炎的治疗，郑老以补肺清肝化瘀为大法，随症加减。

2.2 方药运用 本病临床早期以干咳、气短、乏力为主，后期以胸胁疼痛、心烦、呼吸困难、甚或咯血为特征，其发生多由肺气亏虚，木火刑金，瘀血阻滞所致，故郑老治疗多以补肺清肝化瘀为法，具体方药为：太子参30 g，麦冬 15 g，百合 15 g，地龙 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，赤芍 12 g，川芎 12 g，青黛 3 g（冲服），杏仁 12 g，莪术12 g，当归 15 g，夏枯草 15 g，浙贝母 15 g，地骨皮 15 g，桑白皮15g。方中太子参补肺气，联合麦冬、百合共奏养阴润肺生津之功效，共为君药；地龙、青黛、夏枯草清肝泻火，桃仁、红花、赤芍、当归、川芎均归肝经，发挥活血化瘀之功效，以上均为臣药；莪术归肝经，破血行气，消积止痛；杏仁、贝母、桑白皮归肺经，有止咳化痰平喘之功，共为佐药；地骨皮归肺、肝、肾经，凉血除蒸，清肺降火，引药归经，为使药。诸药合用，以益气养阴、活血化瘀为主，配伍清肝泻火之药，共奏补肺清肝化瘀之功效。随症加减：干咳明显加诃子10 g或罂粟壳5 g，敛肺止咳；咯血重者加三七粉3 g、侧柏叶15 g、白茅根10 g、麦冬10 g、玄参10 g，滋阴润肺，凉血止血；咯白痰多者加细辛3 g、半夏12 g，燥湿化痰、降逆平喘；咳痰黄稠难咳者加鱼腥草30 g、黄芩15 g、川贝母9 g，清热化痰、消痈排脓；烦躁不眠者，加清热除烦之黄连10 g、山栀15 g，并酌加琥珀粉15 g、远志12 g等宁心安神之品；心胸闷痛者，加柴胡 20 g、桔梗15 g、郁金15 g，行气活血止痛。

综上所述，郑老临床用药切中病机，旨在稳定病情、改善患者生活质量。郑老认为，临床治疗急性放射性肺炎需根据患者本身的身体状况，从整体出发，从宏观的角度把握患者的病情，根据患者病情虚实状况遣方用药，以求增强患者自身正气，达到阴阳平衡的目的，从而改善患者生活质量，延长患者生存期。

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