彭丽，胡茂子（.重庆医科大学附属第一医院呼吸内科，重庆40006；.重庆市九龙坡区人民医院消化内科，重庆400050）

哲学与医学存在特殊的关系，哲学思维能力已经成为当代医生必备的思维能力，决定着执医生涯所站立和所能达到的高度，尤其是全科医生。中国传统哲学思维中对医学影响最深远的是整体思维、辩证思维和直觉思维，而逻辑思维则相对薄弱[1]。由于医学属于实践性很强的科学，与临床经验直接相关的直觉思维发挥着重要作用，但若在全科医学教学中忽视逻辑思维、辩证思维等哲学思维的培养，在疾病诊治中则会屡屡犯错。尤其是人类对自身的认知不断深化的今天，医疗及生命科学技术的发展很大程度上依赖于思维方法的正确与否[2]。让全科医生在理论学习、临床实践及继续教育阶段始终培养哲学思维并努力提高理性思维，是全科医学教育的一项重要内容。

世界卫生组织公布的最新数据显示，2015年全球死亡人数排名前十的疾病中有3种为感染性疾病，分别为排名第三的下呼吸道感染（320万）、排名第八的腹泻（140万）和第九的结核病（140万），在低收入和中低收入国家感染性疾病所致死亡的比重更高[3]。因此，让全科医生学会利用哲学思维诊治感染性疾病，提高救治成功率是当今临床医学和全科医学教育面临的艰巨任务和主要责任。现就如何引导、培养全科医生利用哲学思维诊治感染性疾病进行详述。

1 感染性疾病的诊断思维

感染性疾病的诊断包括4个方面的内容，即是否为感染、感染部位、感染程度和感染病原体。要回答上述问题，得到正确的诊断，需要经过“调查了解，搜集资料”“分析综合，提出诊断”“反复实践，验证诊断”3个步骤。搜集的资料包括病史、体格检查、辅助检查和文献等信息，保证资料的真实性、系统性和完整性是提出诊断的基础。比如，不明原因发热的患者，需要了解近期有无外出旅居史，尤其是否到过流行病高发区域旅行，比如疟疾流行的非洲。一些寄生虫和特殊真菌往往与职业、生活环境和饮食习俗相关，比如生食虾蟹引起的吸虫病；H7N9、H5N1等禽流感往往有飞禽接触史，周围密切接触者也有类似病情发生。发热规律是诊断感染性疾病的重要信息，详细记录发热的具体时间和温度，分析资料时制作体温曲线图或许有意想不到的惊人发现。在询问伴随症状时，需要起到包括鉴别诊断作用的阳性和阴性症状，比如肺吸虫病往往伴随多处淋巴结肿大或者皮下游走性结节；流行性出血热往往伴有皮肤黏膜出血和迅速进展的肾脏功能衰竭；军团菌感染多伴随神志、精神、性格的改变和腹部症状。

临床中患者所提供的资料有可能较零乱，缺乏系统性，甚至有些与该疾病无关。若要完全反映疾病的本质，全科医生就必须将病史、体征及辅助检查所获得的资料进行归纳整理，去粗取精，去伪存真，进行归类对比，分清主次，寻找联系，发现关键，再予以综合分析、逻辑推理，逐一进行鉴别，最后得出初步的诊断[4]。在进行分析、综合、推理和判断病情的过程中，要特别注意以下问题。

1.1 临床表现与疾病本质 患者的症状、体征、血液生化和影像学等检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义。如患者述气紧，体检发现呼吸增快，气管前方吸气性干啰音是临床表现，其本质是由于大气道不完全阻塞引起。肺部出现管样呼吸音是临床表现，本质是由于肺部发生坏死性炎症，坏死物质经支气管排出后形成空洞所致。胸部CT出现大结节伴晕征是肺部真菌感染的一种表现，其本质是由于曲霉菌在肺部呈嗜血管性侵袭性生长所致的周围出血与水肿。疾病的临床表现千变万化，如何透过复杂多变的临床表现去认识疾病的本质，这就要求全科医生必须掌握各种症状、体征及各项辅助检查结果与疾病本质的关系。

1.2 主要与次要表现 感染性疾病的临床表现一般比较复杂，有局部症状和体征，也有全身中毒症状和体征，血液生化检查可以出现多个脏器功能不全的异常指标。这就要求在复杂的临床现象中分清主次，进而抓住疾病的本质。例如，患者有发热、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、气短、食欲不振、腹胀等症状，有神志淡漠、呼吸急促、口唇发绀、右下肺呼吸音消失、心率增快等体征，其中发热是全身表现，头痛是神经系统表现，食欲不振、腹胀是消化系统症状，咳嗽、咳痰、胸痛、气短是呼吸系统症状，心悸、气短、胸痛也是循环系统症状，结合右下肺呼吸音消失说明呼吸系统的临床表现是主要的，而发热、头痛、食欲不振、腹胀等是次要的，是由于右胸感染引起的毒血症状。只有抓住主要表现，才能得出正确的诊断。

1.3 普遍性与特殊性 不同的感染可能有相同的临床表现，即共性，相同的感染又各具独特的临床征象，即个性。例如，发热是感染性疾病的共性，但发热规律各有特点，稽留热多见于大叶性肺炎、伤寒、流行性脑脊髓膜炎，弛张热见于肝脓肿、败血症，间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎，不规则热见于结核、支气管肺炎。同一种感染性疾病，由于环境、机体抵抗力、病原体的毒性和感染菌量等因素的不同，不同患者的临床表现又各有差异，从而形成特殊性。在分析临床资料时，既要注意共性，又要注意个性，以提高诊断的正确率。

1.4 原发感染与继发感染 无基础疾病时发生的感染多为原发感染，但很多疾病往往以感染作为首发症状，从而掩盖了可能存在的基础疾病。随着癌症、糖尿病患者群的增多和激素、免疫抑制剂等药物的广泛使用，继发感染已经变得十分常见。当患者反复出现典型肺炎时，一定要排除是否为肿瘤阻塞引起的阻塞性肺炎，感染仅仅是继发。患结核病患者正规抗结核治疗效果不理想，其实是存在糖尿病未被发现或血糖控制不佳所致。大多首诊肺孢子菌肺炎的患者一筛查才发现其实是艾滋病患者，而肺孢子菌感染只是继发。对已经确诊的肺炎如经治疗而未见预期效果，应考虑是否存在阻塞或继发隐匿部位的感染，比如临近的肝脏、隔下、腹膜后脏器或组织感染，此时应安排进行必要的辅助检查，给予恰当的局部引流方能最终控制病情的进展。

1.5 常见与罕见感染 传统的诊断方法遵循概率大小，首先考虑常见病，虽然多数情况下是正确的，但也极易导致临床上的误诊。吴阶平院士曾说过：“罕见、少见病是动态的”。社区获得性肺炎最常见的病原体是支原体、肺炎链球菌，但在临床中不能放弃对罕见病原体的鉴别。随着医院的地理位置、诊治水平、级别的不同，常见与罕见也随之发生相对变化。以马尔尼菲青霉病为例，在泰国、中国广西比较多见，而在我国的绝大多数地区和医院却很少见；钩端螺旋体病在以农业为主的县级或以下医院多见，但位居中大型城市的三级医院却十分罕见；在大型教学医院，一些特殊病原菌引起的感染并不少见，如奴卡菌、非结核分枝杆菌、肺孢子菌，而在基层医院却十分罕见。在当前医学学科分类越来越细的情况下，提出罕见病的观点是一种认识疾病的新方法。全科医生可以养成查阅文献的习惯，善于总结分析，有意识地增长在罕见致病菌感染方面的知识，提高诊断特殊感染性疾病的能力。

全科医生还应明白，诊断只是认识的开始，远不是认识的结束。每一个病例的诊断都是由浅入深，由片面到全面，并且随着不断地观察和疾病的发展与转化，诊断逐渐被证实、补充、否定或改变[4]。

2 感染性疾病的治疗思维

成功的治疗不仅需要精湛、科学的医疗技术，同时需要法律手段来规范医疗行为，以及拥有“以人为本”的哲学思想和理念，关注患者心理和社会状态。既要让患者对救治方案、措施有知情的权利，又要尊重医学科学规律，依据患者的病情发展规律，给予科学诊治[5]。很多全科医生在没有建立良好的哲学思维之前，往往认为抗感染是感染性疾病治疗的全部。其实，根据病情程度不同、疾病的不同阶段则需要不同的治疗手段，抗感染治疗在整体治疗策略中也扮演和发挥着不同的角色和地位。即使相同致病菌感染，针对不同人群也可能需要不同的治疗决策。在决定治疗决策时，全科医生也要学会合理处理以下关系。

2.1 主要矛盾与次要矛盾 在疾病的发展过程中，往往存在着许多的矛盾。这些矛盾有主次之分，主要矛盾引起一系列的变化和相应的症状体征，决定着疾病的发展方向，但主要矛盾和次要矛盾之间又相互作用、相互影响，在疾病的不同阶段还可以相互转化。这就要求全科医生在治疗感染性疾病时学会抓住主要矛盾和关键环节，尤其是新入院的感染引起的危重症患者，不会留给医生足够的时间确定感染的部位和病原菌，往往需要先针对危及患者生命安全的情况进行快速干预，待生命体征平稳后再进一步寻找病因。感染性休克的主要矛盾是循环障碍，液体复苏治疗是解决主要矛盾的手段，此时应采取一切措施，尽量在短时间内扼制威胁生命的因素。

临床实践中抓住主要矛盾的同时，不能忽视次要矛盾的存在，否则很难获得最好的临床效果。毋庸置疑，液体复苏治疗是感染性休克的一线治疗，但在早期液体复苏中，由于静水压升高、有效胶体渗透压下降及炎症相关的血管通透性升高等因素，液体复苏可能导致肺水肿等次要矛盾，尤其是合并潜在心功能不全的患者，此时需要仔细评估容量状态和容量反应性，及时分析新的问题，对治疗策略适时做出调整[6]。

2.2 静态与动态 疾病的发展是动态的，只有密切地连续观察，才能及时发现病情的进展，从而进行快速、有效的处理，干预疾病的自然过程，最终改善患者的临床结局。慢性阻塞性肺疾病基础的患者吸入含有孢子的曲霉菌后可引起以速发型变态反应为主的变应性支气管肺曲霉病，此阶段主要是使用激素降低气道高反应性。但随着疾病的发展，往往出现曲霉菌侵袭性感染，肺脏结构遭到破坏，而此时则需要强有力的抗真菌治疗。在曲霉菌侵袭性感染肺脏的不同时期、不同机体免疫状态下，胸部CT表现也呈现动态变化：晕征多见于白细胞低于1×10 L−1的患者，通常在真菌感染发生后的第1周内出现；而空气新月征更多见于白细胞大于5×10 L−1的患者，通常在感染后第3周患者免疫功能恢复阶段出现[7]。在有效抗真菌治疗初期（通常为1周），患者胸部CT多表现为病灶体积及数量的增加，后趋于稳定和逐渐减少[8]。因此，当在评估治疗策略是否正确时，不能用单一的时间节点和指标去评判，而应该动态随访、综合分析。

2.3 规范化与个体化 同一种属和亚群的病原菌具有相似的遗传信息和生长特性，因此，相同致病菌引起的感染通常选用同类抗感染药物。但每个患者感染的菌株有可能各具独特的遗传信息，不能笼统地将一种治疗方案移植于相同病原菌感染的其他患者，应该根据其独特性给予个体化治疗，这也是目前精准医学所推崇的。比如，95%以上的肺孢子菌肺炎使用复方磺胺甲噁唑治疗有效，但1%～2%的肺孢子菌会发生编码二氢叶酸合成酶的DHPS基因突变而对磺胺耐药，此类患者和有磺胺过敏史的患者则应选用喷他脒或氨苯砜[9]。除此之外，全科医生还应注意，每个患者的生理、代谢状态有所不同，即使同源性菌株感染也需要不同的药物剂量，比如，金黄色葡萄球菌败血症通常选用替考拉宁400 mg，每天1次，当患者存在肾功能不全时，应根据具体的血清肌酐清除率给予1/2或1/3剂量。全科医生应养成全面分析的习惯，熟知每个患者的特殊性，方能给予最恰当的治疗。

2.4 量变与质变 感染性疾病若不能及时诊治，可播散至其他部位或全身，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征（MODS），经历量变到质变的病理生理过程。首先，是感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）不断量变，从而形成新的质变ARDS；ARDS既是新的质变，又是引起MODS质变产生的量变基础。在感染性疾病治疗中疏忽SIRS这一量变因素，或者一味只强调质变因素ARDS和MODS，治疗结果不可能理想[10]。全科医生应充分认识疾病的发生和发展规律，及时发现疾病质变的先兆，给予早期干预才是预防和控制病情迅速进展的关键，最终方能改善患者的转归[11]。

2.5 整体与局部 整体思维是将患者视为一个有机的整体，各个系统、脏器之间相互联系、相互制约，任何一个环节的变化都可引起整体的改变。感染性休克的治疗不仅仅是循环问题和抗感染问题，而是积极充分运用机械通气、持续肾脏替代治疗、镇痛镇静等器官功能支持治疗以及营养支持，从整体局面控制疾病进展，最终改善患者转归。感染性休克患者有效组织灌注不足，需要液体复苏，但由于存在心脏基础疾病和与感染相关的心肌抑制，患者对液体复苏可能反应欠佳，此时还应关注局部，及时调整和改善心功能，通过匀速缓慢补液、适当强心、应用血管活性药物适当收缩血管等系列综合措施，最终改善组织灌注[11]。此外，重症感染不仅要强调对致病微生物的控制和杀灭，也要注意调节患者的整体免疫状态。针对过度炎性反应可给予糖皮质激素或其他炎症因子抑制剂；针对免疫功能低下或缺陷者，可给予免疫球蛋白、胸腺素、新鲜血浆以改善机体免疫状态[12]。在疾病治疗时，全科医生要学会既要有整体思维，拥有全局的眼光，同时又不忽略局部。

综上所述，感染性疾病诊治中蕴藏着无数哲学原理和要素，全科医生只有学会使用整体思维、辩证思维、逻辑思维等哲学思维方法，坚持“以人为本”的哲学思想与理念，方能在生物⁃心理⁃社会的医学模式中具备处理各种问题的能力。

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