谈劲松，周 浩（长沙市中医医院/长沙市第八医院放射科，湖南410100）

当前，在全世界发病率较高的恶性肿瘤中包含肝细胞癌，其发病率仅排列在肺癌与胃癌之后，位列第3。有研究显示，肝细胞癌的发病情况呈逐年上升趋势[1]。我国肝细胞癌的死亡率与发病率都位列全球第1，由于患者对疾病知识掌握较少及受到医疗临床诊断等其他条件的限制，不少患者发现时已处于疾病晚期，无法通过治疗手段来发挥效果和挽救生命。有研究显示，小肝癌如果及时发现并采用科学、合理的治疗方法，患者的5年生存率高于大肝癌，复发率也大大低于大肝癌，有着非常明显的治疗效果[2]。因此，小肝癌的诊断工作非常重要，其对患者的生存期和治疗效果有着直接的影响。本研究选取40例经过手术与病理证实的肝硬化退变结节与小肝细胞癌的磁共振灌注成像（PWI）资料，分析采用磁共振灌注成像对2种疾病的鉴别诊断作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年12月本院行PWI检查，且经手术与活检得到病理证实的40例患者作为研究对象。其中，20例患者有20个肝硬化增生性结节，20例患者有20个小肝细胞癌；男28例，女12例；年龄 29～60岁，平均（43.2±2.3）岁。40例患者中有36例患者有乙型肝炎病史，29例有肝硬化病史。所有患者均经过本院提供的专业肝脏超声检查或CT检查。

1.2 方法

1.2.1 仪器使用 采用GE1.5T磁共振，通过四通道体部相控阵线圈进行常规平扫，横轴面FRFSET2WI，压脂（TR/TE，6 900/85 ms），4次激励。FSPHRT1WI双回波（TR/TE，135/2.2，4.2 ms），1 次激励。冠状位 FSET2WI（TR/TE，2 200/104 ms），1 次激励，8 mm 层厚与 2 mm层距。PWI通过快速梯度回波⁃回波序列进行序列扫描，参数设定为TR/TE 66/1.3 ms，反转角25°，采集频带宽125 kHz，回波链4，层厚与层距分别为8 mm和2 mm，扫描层数在10～15，扫描层面选择最大病灶所在的层面，并将其作为扫描的中心，设定扫描野为128×128，采用钆喷酸葡胺（0.1 mmol/kg）对比剂，注射速率控制为2.5 mL/s，采集图像开始时通过轴静脉进行高压注射器注射，完成对比剂注射工作后通过同样的流速再为患者注射生理盐水冲管，进行40次时间为1分4秒的扫描，最终产生帧图像为400～600。

1.2.2 处理图像 应用ADW4.2工作站的GE Func⁃tool2软件分析图像，分别通过腹主动脉、门静脉主干、病灶实质部分设置感兴趣区域（ROI），区域范围尽可能囊括全部病灶，记录产生的相应时间⁃信号强度曲线（TIC）、测量造影剂峰值时间（TTP），并采用正增强计分函数法（PEI）对肝脏动脉灌注指数（HPI）进行计算和记录。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，对肝硬化增生性结节与小肝细胞癌患者的TTP、HPI进行对比，通过Levene方差齐性对其是否具有方差齐性进行专业检验，P＞0.05表示二者具有方差齐性，同时独立样本采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 图像结果 20个肝硬化增生性结节直径在0.5～2.3 cm，平均1.5 cm。其中包括结节边缘光整16例，结节边缘稍微呈波浪状4例；17例T1WI呈稍高信号，3例呈等信号；18例T2WI呈稍低或低信号，2例呈稍高信号；18例增强延迟扫描和肝实质强化程度比较接近，其余2例呈稍低强化。

20个小肝细胞癌直径在1.2～3.0 cm，平均2.2 cm。其中边缘光整15例，边缘稍呈分叶状5例；11例T1WI呈稍低信号，7例呈等信号，2例呈稍高信号；13例T2WI呈稍高信号，5例呈不均匀等信号或稍高信号，2例呈稍低信号，2例可见假包膜，T1WI与T2WI呈环状低信号；20例增强延迟扫描呈低或稍低信号。

2.2 相关数据分析 20例肝硬化增生性结节患者TIC与 HPI比较，差异有统计学意义（F=1.683，P＞0.05）；其TIC呈现缓升缓降的变化，对应的TTP为（39.58±1.68）s，HPI为 0.27±0.04，差异有统计学意（F=0.513，P＞0.05）。20例小肝细胞癌患者TIC与HPI比较，差异有统计学意义（t=25.385，P＜0.05），20 例小肝癌患者，其 TIC 的20个病灶均呈现速升速降的变化，对应的TTP为（25.23±1.39）s，HPI为 0.76±0.02。肝硬化增生性结节与小肝癌的TTP具有方差齐性，独立样本检验过程存在统计学差异（P＜0.05）。

3 讨 论

肝内结节在中医学上有很多的命名，早在1995年国际胃肠病学会针对肝内结节性的各种病灶进行了统一分类与区别性命名，分类结果大致区分成2种，一种是再生性结节，一种是增生性结节[3]。其中增生性结节就是再生性结节和肝细胞癌发生在过渡期的改变。增生性结节又分为不典型结节及出现在区域早期恶变的部分恶性结节，也叫结节中结节。近年来，细胞生物学、生物学及病理学的相关研究显示，肝硬化已发展成肝细胞癌的逐渐演变疾病，肝细胞再生或增生都会出现一些循序渐进的变化，比如，在肝硬化基础上出现再生性结节，随后发展为低级的增生性结节，再发展为高级的增生性结节，最后形成早期肝癌和肝癌[4⁃5]。

PWI原理是核医学放射性示踪剂原理与中心容积定律，采用对比剂以后动脉和组织时间⁃信号曲线表示对比剂在这个器官浓度发生的变化，也就是反映组织灌注量的变化[6]。在肝脏灌注中比较常用对比剂首过法，再通过快速扫描序列进行连续多层面多次成像，从而获取更多动态图像[7]。在首过期间，对比剂通常存在于血管中，外部的则比较少，由于内外浓度梯度大，所以信号变化受到弥漫导致的影响很小，能够反映组织内灌注的实际情况。

临床研究显示，肝硬化增生性结节是通过门静脉供血，肝动脉供血较少，而肝硬化增生性结节在向小肝癌发展时，肝动脉供血则逐渐增多，最后形成肝动脉供血[8]。还有研究显示，无论是低级或高级的肝硬化增生性结节中血管计数比邻近的均更少，肿瘤细胞肿胀，有可能是血流灌注少的原因，肝细胞癌或早期的肝细胞癌结节中血管计数又比邻近肝实质增多[9]。在本研究中，肝硬化增生性结节病灶TIC主要为缓升缓降，HPI为0.27±0.04，代表肝硬化增生性结节依旧为门静脉供血，但结节内细胞结构和排列及肝组织出现了异常，血管数量有减少趋势，血液细胞物质交换也明显减少，即血液微循环出现障碍，那么肝硬化增生性结节的病灶TIC形态较正常的低平，病灶TTP较正常的稍微提前[10]。本研究中，小肝癌HPI为0.76±0.02，说明小肝癌主要以肝动脉供血，但因为供血血管增多且增粗，而动脉中的供血流动更快，那么供血通过的平均时间有所缩短，门静脉供血缓慢且减少，所以病灶TIC是速升速降型，TTP提前。用PEI计算出HPI能够反映原发性肝癌血流灌注的状态，确定肿块高灌注的状态。

PWI表示组织血液灌注情况，对组织的微血管分布情况有很好的反映作用，通过计算局部血流灌注参数，还能确保组织对比剂用量量化的准确性，从而对肝脏血流动力学变化进行评价，反映出肝硬化增生性结节向小肝癌发展过程中供血血管出现的转变情况[11]。

肝硬化增生与小肝癌结节平扫和动态增强扫描信号有多种表现，在众多特征表现中，信号会出现交叉或重叠的情况，还有一些肝硬化增生性结节诊断存在困难[12]。在本研究中，肝硬化增生性结节与小肝癌TTP与HPI均存在统计学差异，这个结果有助于评价结节内肝动静脉供血的比例和血液灌注情况，同时可预知结节是否存在恶性变化，如果TTP与HPI提示主要结节动脉供血，那么就可以考虑小肝癌的可能性。这种方法在诊断肝硬化增生性结节与小肝癌的过程中发挥重要作用。

综上所述，当前PWI技术有很大的应用优势，是一种无辐射性、无创性的成像技术，其通过提供更多有价值的肿瘤血供信息，对TTP和HPI有特异性。临床上应用PWI技术发挥其平扫、动态增强的特点，有助于实现对肝硬化增生性结节与小肝癌的鉴别诊断，全面提高临床结节性质疾病诊断的正确性。

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