于思明 张德欣 刘艺涵 陈瑞艳

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

间质性膀胱炎是一种病因不明的慢性非感染性膀胱炎症病变，多发于中年女性，在临床上相对少见，医师多对其缺乏认识[1]。间质性膀胱炎诊断困难，目前主要基于排除性诊断和对临床症状的综合分析。膀胱镜检及麻醉下膀胱水扩张对诊断有一定意义，患者依从性较差[2-4]。目前的治疗手段包括饮食行为管理、口服药物治疗、膀胱灌注治疗、膀胱水扩张术，膀胱注射、骶神经电刺激神经调节术及侵入性手术治疗[5-6]。也有不少研究表明，膀胱水扩张联合灌注透明质酸钠取得良好的疗效[7-8]。确诊前患者多应用抗生素，或按一般膀胱炎使用清利湿热的治疗方法，待确诊时已发病日久，因过用苦寒，杀伐正气，患者多有下腹冷痛，遇寒加重等膀胱虚寒表现。又因患病日久，久病入络，阻滞脉络，因膀胱虚寒，血得寒则凝，脉络涩滞，故下腹疼痛，舌多紫暗。膀胱内部出现瘀斑、出血，甚至瘢痕、膀胱挛缩等表现，也属于中医学“瘀血寒凝”征象。因此可尝试采用活血化瘀、温肾散寒法治疗慢性间质性膀胱炎。现将验案2则介绍如下。

1 案例介绍

案1.高某，女，52岁。2016年9月11日初诊。

患者因“尿频，尿急，尿痛反复发作10年”就诊。既往始终按尿路感染治疗，久治不愈，后行膀胱镜检查，诊断为“间质性膀胱炎”，给予膀胱水扩张术等治疗，未见好转，故来就诊。刻下：尿频、尿急、尿痛，下腹部冷痛，得温稍减，排尿前后下腹部均有明显疼痛，舌质紫暗，脉涩。尿液分析：隐血（+）。辨证为膀胱虚寒，瘀血阻络。治拟活血化瘀，温肾散寒。方选少腹逐瘀汤加减。处方：

炮姜15g，肉桂10g，延胡索15g，桃仁15g，乳香10g，没药10g，川芎20g，赤芍15g，红花15g，补骨脂15g，淫羊藿20g，菟丝子15g，枸杞子15g，琥珀粉5g，甘草10g。常法煎服。共服15剂。

二诊：下腹冷感减轻，排尿前后尤甚，面浮肢肿，舌色紫暗，加炒车前子20g、益母草30g、生薏苡仁20g，兼以清利水湿，使邪有去路。继服14剂。

三诊：下腹部不冷，痛减，呈阵发性，晨起膀胱充盈及排尿后疼痛，面肿，腰痛。加狗脊15g补益肝肾，强腰脊。共服14剂。

四诊：患者排尿前疼痛，尿频减轻，小腹坠胀。上方加黄芪30g补中益气，柴胡10g升举阳气。共服14剂。

五诊：患者下腹部不冷，腰痛缓解，排尿后有轻度不适感，下腹隐痛，忧思恼怒时加重。去炮姜、延胡索、琥珀粉，加入柴胡10g、白芍30g、枳实15g，以透邪解郁，疏肝理脾，继续调补至12月末，患者尿频、尿急、尿痛缓解。

按语：患者尿路感染反复发作数年，并长期应用抗生素治疗，久病体虚，又过用苦寒之品，更杀伐正气，阳气亏虚，膀胱气化失司，故见尿频、尿急。膀胱虚寒，血得寒则凝，患病日久，久病入络，脉络阻滞，瘀血内阻，故下腹冷痛，舌多紫暗，脉涩。属中医瘀血寒凝之象。对于肾阳虚衰，瘀血阻络的间质性膀胱炎患者，应以活血化瘀、温肾散寒为治则。少腹逐瘀汤出自王清任《医林改错》，其中川芎、赤芍活血散瘀，养血通脉；炮姜、肉桂散寒通阳，温中止痛；延胡索活血祛瘀，散结定痛，加桃仁、红花助活血化瘀之力；乳香、没药活血止痛，消肿生肌；淫羊藿、菟丝子、补骨脂、枸杞子扶助肾气，增温肾散寒之力；琥珀粉活血化瘀，利尿通淋。全方共奏温肾通阳，化气通淋，活血化瘀之功效。祛瘀通脉，肾阳得以温煦，膀胱气化开合如常，气血通畅，则诸症自除。本案阳虚与血瘀并见，兼有湿滞膀胱，气滞络阻，过于滋养恐有敛邪，过用清利恐更伤正气，故用药当温阳而不敛邪，活血而不破血伤正。

案2.王某，女，61岁。2016年7月10日初诊。

患者因“尿频、尿急、尿痛反复发作10年”就诊，既往多次盆腔手术史，每在尿路刺激症状加重时行抗炎治疗，尿检正常时仍有明显排尿不适及尿频。膀胱镜检查示膀胱容积减少，局部瘢痕形成，可见小片瘀斑，诊断为“间质性膀胱炎”，未行膀胱水扩张、膀胱药物灌注等治疗。现膀胱充盈时有明显耻骨上区疼痛，排尿后仍持续数分钟才缓解，时有尿道及会阴部疼痛，神疲乏力，食后腹胀，情绪急躁，易激动，舌暗红、苔白腻，脉沉弦。尿液分析显示正常，尿细菌培养无细菌生长。辨证属气虚血瘀，肝气郁滞，膀胱气化不利。治拟活血化瘀，疏肝理气，兼清湿热。以补阳还五汤合四逆散加减。处方：

黄芪30g，桃仁15g，红花15g，乳香10g，没药10g，柴胡15g，白芍20g，枳实15g，陈皮15g，赤芍15g，延胡索15g，琥珀粉5g（冲服），泽泻15g，炙甘草15g，车前子30g，灯心草10g。14剂。水煎服。

二诊：患者尿频、尿急稍缓，仍有排尿前后疼痛，继以上方加五灵脂10g（包煎）、蒲黄10g（包煎），增散结止痛之力；杜仲、续断各15g，补益肝肾。继服14剂。

三诊：患者尿频、尿急减轻，排尿后下腹部疼痛，情绪好转，睡眠欠佳，自觉乏力，舌暗红、苔薄白，脉沉。正气未复，继以上方去泽泻、陈皮，加合欢皮20g、夜交藤20g，养血解郁安神；川芎20g活血行气止痛，加减调治2月，患者尿频缓解，膀胱充盈时及排尿后耻骨上稍感疼痛，程度较前明显减轻，情绪好转，病情得到缓解。因患者病史较长，既往有多次盆腔手术史，气虚血瘀日久，疾病难以根除。嘱患者适度锻炼，保持心态平和，避免忧思愤怒，并以上方制成丸药缓图。

按语：患者久病耗气，肾虚膀胱气化失司，故见尿频，尿痛，神疲乏力；气机升降不畅，肝气郁滞，故见食后腹胀，急躁易怒；病邪入络，血脉瘀阻，故见膀胱充盈时有明显耻骨上区疼痛，舌质暗红；久则水停瘀阻，酿生湿热，本虚标实，治当兼顾，故在补虚的基础上，应注意行气活血、通瘀利水。本案应用补阳还五汤合四逆散加减，补阳还五汤出自王清任《医林改错》，补气活血，化瘀止痛。气虚属脾，又因患者肝郁气滞，木郁乘脾，肝脾不和，故方用黄芪补中益气，固表透邪；加陈皮理气健脾；桃仁、赤芍、红花入肝，活血祛瘀，疏肝行气；四逆散，透邪解郁，疏肝理气；乳香、没药活血止痛；琥珀粉活血化瘀，利尿通淋；车前子、灯芯草清热利湿通淋，使邪有去路；泽泻利水渗湿，清下焦湿热。

2 结语

间质性膀胱炎符合中医学“淋证”的特点，但又与一般膀胱炎不同，可不合并感染，所以淋证并非全是尿路感染。古有淋证忌补，忌温热之说，对湿热之证确不可补，《诸病源候论·诸淋病候》中提出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋”。淋证病位在膀胱及肾，以肾虚为主，对于兼见膀胱湿热之象的患者可佐以清利湿热之品。然而在临床上间质性膀胱炎主要以膀胱充盈时下腹部疼痛为主症，感受湿热之邪并非为其主要病机特征，而应试从“瘀血”着手论治。中年女性，肾虚天癸竭，本应注重固护先天之本，未顾及调摄本虚之素体，或因过用苦寒之品，杀伐正气，则膀胱气化无力，病情缠绵不愈。因膀胱虚寒，血得寒则凝，瘀血内阻，又因患病日久，久病入络，脉络阻滞，则下腹疼痛，舌多紫暗，脉涩。故认为对于肾阳虚衰、瘀血阻络的间质性膀胱炎患者，应以活血化瘀、温肾散寒为主。中年女性，肾精亏虚，水不涵木，肝失疏泄，膀胱开合失司，固摄无权，则尿频、尿急，尿后余沥不止；肝郁气滞，郁热内生，肝气乘脾，故治宜疏肝理脾，清利湿热。对于素体气虚，或劳欲过度致气虚患者，因其无力推动血液运行，而至血运迟缓，因气机不畅，气血失调，脉络瘀阻，而形成瘀血，病久酿生湿热。久病气滞，影响膀胱正常气化，治宜补气、活血、理气。