马晓娟

（丹阳市中医院，江苏丹阳212300）

贺玥是镇江市名中医，孟河医派（贺氏）传承人，从事中医临床工作数十年，治验甚众，尤其擅长内科疾病及妇儿科等多种疾病的诊治。月经病是妇科的常见病、多发病，妇科临床就诊率最高。贺老在治疗月经病上有其独到的见解，强调整体观念，审病求因，辨证论治，辨清其寒热虚实，气血变化，尤其重视调理冲任及肾、肝、脾。笔者有幸侍诊贺老，现将其辨治月经病的临床经验介绍如下。

1 重视辨证论治

贺老认为月经病辨证与内科疾病辨证有诸多相通之处，多采用八纲辨证、脏腑辨证及气血辨证，分清病邪寒热虚实，病性在气在血及病位所属脏腑，抓住病机关键，从冲任、脏腑、气血调治，以整体为主，辨证论治[1]。因月经病主要表现为期、量、色、质的异常及其伴随症状，结合其舌脉，审查病因，或冲任虚损、肝肾亏虚、脾胃损伤、气血不足等不足之内因，或寒、热、湿邪与血相搏阻滞冲任之有余外因，并且应注意痰饮、瘀血等病理产物，亦可直接或间接影响冲任胞宫，导致或加重月经病。了解其病因病机即可拟定相应治法，同病异治或异病同治，不可拘泥。

2 以调摄冲任为大法

贺老指出月经病病位在冲任。冲任二脉属奇经八脉，冲为阴血之海，汇聚脏腑之血；“任主胞胎”，且总司精、血、津、液等一身之阴。《素问·上古天真论》曰:“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉通，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”[2]可见任通冲盛，经血才能应时而下。当致病因素累及冲任，影响脏腑及气血时即可导致月经病的发生。如冲任不固，经血妄行可致月经先期、量多，经期延长，崩漏等；冲任亏虚，血海不盈可致月经后期、量少，闭经等；痰饮、湿热、瘀血等病邪阻滞冲任，冲任闭阻，通利失司可致痛经，月经后期、量少，闭经，月经先后无定期等；冲任血热，迫血妄行或瘀血阻滞，血不归经可致月经先期、量多，崩漏，经期延长，经间期出血等。故而月经病当定位于冲任二脉。贺老治疗月经病以祛邪消滞、调摄冲任为大法，虚则补之，实则泻之消之，使冲任通盛，功能恢复正常。

3 重视调理肾、肝、脾

冲任二脉属奇经，与脏腑虽不直接络属，却是通过肝、脾、肾所属经脉与之间接相通，故冲任二脉的生理功能可以说是由此三脏功能来体现[3]。冲脉受先天肾之精气支持，又靠后天脾胃运化之水谷精气滋养，任脉主一身之阴，肝能贮藏血液、调节血量、疏泄气机。肾、肝、脾三脏具有化生、调节精及气血的作用，故要使冲任通盛当重视调理肾、肝、脾。肾藏精，肝藏血，故肝肾不足则血海不能满溢，贺老治疗月经病时首重补肾固本，常以熟地黄、当归、制首乌、炙龟版、阿胶、女贞子、旱莲草、益智仁、山萸肉等药滋补肝肾、养血填精、补益冲任，而以肉桂、吴茱萸等药温肾助阳。脾为后天生化之源，脾气健、化源足则冲脉盛，反之脾失健运，气血生化乏源，则可致月经后期、量少，闭经等多种月经病；而脾气虚弱，统摄无权，则可致月经先期、量多，经期延长，崩漏等多种月经病，故贺老常以党参、炙黄芪、制黄精等药以健脾益气、调摄冲任。脾气虚弱又可致痰湿内生，阻滞胞脉，致月经后期、量少，甚至闭经，故处方常配伍法半夏、白芥子、茯苓等药化痰利湿。肝主疏泄，恶抑郁，而肝气郁滞，或肝郁化热可致气血失调，影响冲任而产生多种月经病，故贺老善用柴胡、月季花、金铃子、焦山栀、青皮、郁金等疏肝解郁、清肝泻热、调畅气机，使气血和、冲任畅。

4 重视调理气血

女子“以血为本，以气为用”，月经由血所化，而又易耗伤阴血，导致气血相对不平衡状态。气血相互化生，气为血之帅，血为气之母，气能生血、行血、摄血，血能生气，气血调和则经候正常，反之，气虚则血少，冲任不固，气滞则血瘀，冲任闭阻，血虚、血瘀、血热、血寒均可导致月经病的发生，故调经应重视调理气血。因肾的阴阳消长，经血由经前充盈到经期泻溢，又到经后虚弱，藏泻变化大，易虚易实，致病常虚实夹杂。故贺老在临床治疗月经病用药时，补益气血之中常配以活血行气、祛瘀生新药，如丹参、川芎、赤芍、丹皮、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂之类，以达到气血调和，气顺脉通，经血方正常。

5 验案举隅

案1.向某，女，34岁，已婚已育。2017年1月24日初诊。

主诉：月经量减少半年。半年来经事周期尚可，然经量逐渐减少，经色暗淡，无血块，无腹痛，无乳胀等，刻下：经行方净，带下不多，舌苔薄，脉细。B超检查示子宫、附件未见明显异常。中医诊断：月经过少；证型：冲任两虚。西医诊断：异常子宫出血。治则：补养冲任，补益肝肾，补气养血。处方：

当归15g，炙黄芪15g，熟地黄15g，桂枝9g，丹参15g，制黄精15g，红花9g，炙龟版（先煎）20g，郁金9g，制首乌15g，益智仁15g，山萸肉9g，泽兰15g，紫石英（先煎）20g。常法煎服。

二诊：一般情况可，据述一般，续原方。

三诊：经事已行，且净，此次月经量增多，色稍鲜，舌苔薄，脉细。原方出入，上方去炙龟版，加女贞子15g。

按：月经过少致病有虚有实，以虚者为多。肝肾精血不足，冲任亏虚，血海不充致经行量少。处方以补益肝肾、益气养血为主，方中制首乌、炙龟版、制黄精滋阴补肾填精，山萸肉、益智仁、紫石英温肾暖宫固精，配伍熟地黄、当归、炙黄芪养血益气，共奏补益冲任之效，又佐以桂枝、丹参、红花、泽兰温经通脉、活血化瘀以利经血通行。三诊时患者月经量增多，去炙龟版，加女贞子巩固调经治疗。

案2.藏某，女，38岁，已婚已育。2017年2月6日初诊。

主诉：月经周期延长2年。患者既往月经尚正常，前年取环后出现闭经，服用黄体酮月经方潮，后每月经多月不至则自服黄体酮后行经，然经量逐渐减少，刻下：经事又延期3月未行，无特殊不适，形体丰腴，舌淡润、苔薄腻，脉细。B超检查示双侧卵巢偏大，子宫内膜厚约6mm。中医诊断：月经后期；证型：痰瘀交结。西医诊断：异常子宫出血。治则：温化痰饮、活血调经。处方：

当归15g，生地黄15g，紫石英（先煎）20g，郁金9g，红花9g，法半夏9g，制黄精15g，白芥子6g，桃仁15g，炮姜6g，丹参15g，三棱30g，莪术30g，泽兰15g，桂枝9g。常法煎服。

二诊：患者药后苔腻已化，经事尚未行，无特殊不适，舌苔薄，脉细。复查B超提示子宫内膜厚约8mm。原发出入，以补益冲任为主，上方去生地黄、法半夏、三棱、莪术、白芥子、桃仁、郁金，加熟地黄15g、炙黄芪15g、制首乌15g、益智仁15g、炙龟版（先煎）20g、益母草15g。

三诊：患者经事已行，未净，无腹痛，无血块，舌苔薄、舌中裂纹，脉细，上方去红花、桂枝、制首乌、炮姜，加党参15g、生地黄15g、郁金9g、山萸肉9g。

按：患者形体丰腴，舌苔薄腻，痰湿滞于冲任，气血运行不畅，血海不能如期满溢，故经期错后，治以温化痰饮，如法半夏、白芥子、桂枝、炮姜等，佐以活血化瘀调经之品，如三棱、莪术、红花、桃仁、郁金之类，又因月经为精血所化，故方中加当归、生地黄、紫石英、制黄精以补益精血充其化源。二诊患者苔腻已化，着重于补养冲任，故予制首乌、益智仁、炙龟版、制黄精等药滋补肝肾、养血调经。三诊患者月经已来潮，无不适，然舌有裂纹，考虑阴虚不润，故去桂枝、炮姜等温药，加生地黄、山萸肉、党参等加强养阴益气、补益肝肾之效，继续巩固调经。

案3.汤某，女，36岁，已婚已育。2016年11月18日初诊。

主诉：月经周期缩短1年。近年来患者经事不调，先期而行，经前烦躁，经量尚可，经色暗，质黏，偶有血块，经行面部痤疮较多，舌苔薄，脉弦数。查B超提示子宫附件未见明显异常。中医诊断：月经先期；证型：肝郁血热。西医诊断：异常子宫出血。治则：清热凉血、活血调经。处方：

生地黄15g，当归15g，黄芩9g，炒山栀9g，丹参15g，丹皮9g，红花9g，青皮10g，桃仁15g，赤白芍（各）15g，吴茱萸6g，郁金9g，泽兰15g，地肤子9g。常法煎服。

二诊：经事按期而行，仍烦躁，量较少，稍有腹痛，舌苔薄，脉细弦。原方出入，上方去白芍、青皮、地肤子、吴茱萸、当归、红花，加醋柴胡9g、益母草15g、五灵脂15g、生蒲黄（包煎）10g、木香9g。

三诊：经事已净，烦躁已安，经色尚可，量仍不多，舌苔薄，脉细弦。处方如下：生地黄15g、炒栀子9g、赤芍12g、黄柏9g、丹皮10g、黄芩9g、醋柴胡9g、桃仁15g、郁金9g、猪苓15g、益智仁15g、山萸肉9g、地肤子15g、泽兰19g。

按：月经先期多为血热，患者经行烦躁、面部痤疮、痛经，结合舌脉考虑肝郁血热夹瘀证，故治以清化舒畅，炒山栀、黄芩、地肤子均为清热燥湿之品，稍加吴茱萸防止其药性苦寒败胃，配伍柴胡、丹参、青皮等疏肝理气活血之品，再配以诸类活血化瘀调经之药，另再清热理气活血之余不忘补益肝肾、调补冲任。诸药相合，效果显著。