刘步平 方春平 陈楚杰 潘华峰

看病难、看病贵是世界各国医疗保健面临的共同难题，重治疗、轻预防还是我国近三十年来医疗卫生服务的基本现状，已成制约经济社会高质量发展的重要瓶颈。随着网络信息技术超速发展和我国综合国力快速提升，全球盼望中国提出卫生服务智慧供给的特色方案。中医药学深具原创优势，富有自身特色，注重预防保健，使用简便廉验，符合人类价值重新定位和国家战略重心转移[1-6]，有望成为卫生服务特别是社区卫生服务智慧供给中国方案的重要部分。然而，我国中医药社区卫生服务虽已建立一套相对完善的保障政策、设置一批覆盖广泛的服务网点、培育一支可以信赖的服务队伍、推广一批广受称道的适宜技术、形成一批群众欢迎的特色项目，学者们的思考与建议[7-8]也有助于开拓发展思维，但中医药社区卫生服务发展不平衡不充分的痼疾仍未根除，与群众日益增长的健康卫生需求的矛盾依然突出。本文多维审视中医药社区卫生服务发展的现状与态势，提出发展智慧中医药社区卫生服务亟待突破以下四对关键矛盾，力求为构建中医药社区卫生服务智慧供给中国方案提供有益启迪。

1 需求复杂化与定位模糊化

放眼全球，疾病谱变化、化学药副害、医药费高企是当前卫生保健必须面对的三大世界性难题。自上世纪50年代以来，人类疾病谱中位居榜首的疾病也由传染病、营养不良性疾病、寄生虫病变成心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病。化学合成药研发周期过长、经费投入过多、毒副作用过大备受各界诟病并成全球共识，不仅难以满足社区居民卫生保健需要，还间接推高了卫生保健费用。有数据[3]显示，目前多数国家的医药费占GDP的10%～30%，发达国家更是高达政府支出70%。这些全球难题给中医药社区卫生服务提出了新要求、提供了新机遇。

回顾国内，社区扩大化、人口老龄化、家庭小型化是我国社区短期难改的主要特点[9]。社区扩大化意味着社区居民趋向多样化，相应地社区卫生服务的需求也会趋向复杂。人口老龄化要求社区卫生服务逐渐由单一的医疗服务转向医疗、护理、康复、养生等集成的综合服务，切实满足老年人群的特殊需要。家庭小型化迫使每个家庭成员承担更多的义务、承受更大的压力，积极追求早防早治，努力做到少生病生小病，以确保整个家庭完整。此外，我国相当长时期内仍然面临贫富不均、区域不平衡、供给不充分等问题。应对这种复杂局面，注重“治未病”的中医药社区卫生服务更有优势特色，理应发展创新，勇担更大责任。

我国政府和社会各界团结协作，着力破解这些卫生保健难题，大力推进中医药社区卫生服务发展创新，做了大量卓有成效的工作，赢得了广泛认可和普遍赞誉。但是，任何对群众负责任、对历史有担当的政府，在力求解决现实难题的同时，都会尽量明晰并始终紧扣发展定位，前瞻性地做好顶层设计和长远规划，优先解决共性难题特别是即将面对的共享难题。如果忽视甚至忘记这一点，政府部门和社区机构即使本着全心全意为人民服务的美好初衷，也极有可能整天忙于提供各种卫生服务，逐渐偏离社区卫生服务的战略定位和发展重点。因此，如何兼顾社区居民的多元需求和卫生服务的阶段重点，科学界定医疗、护理、康复、养生等多元服务在中医药社区卫生服务中的合适位置，切实做到“关口前移、重心下沉”，进一步弥合需求复杂化与定位模糊化的矛盾，是发展创新中医药社区卫生服务必须正视和解决的一个重大命题。

2 区域差异化与措施同质化

我国社区卫生服务成绩瞩目、态势良好，但受区域经济社会发展水平制约，各地水平极不均衡，呈现不同特质。卫生部实证研究显示[10]，不同经济发展水平城市的社区卫生服务机构都为完善卫生服务体系、弥补卫生资源不足、方便社区居民就医等提供了有益补充，且同一个区域内人、财、物等资源配置的公平性普遍较好，但不同经济发展水平城市社区卫生服务机构人、财、物等资源的平均水平却差异显著，医护比倒置、学历和职称结构不合理、收支状况不理想等现象普遍存在。这要求社区卫生服务不能一套方案打天下、一种模式谋发展，而应聚焦社区居民的保健需要，立足实际情况，顺应发展态势，精准施策，精细服务，力求实效。

更为重要的是，发展中医药社区卫生服务必须坚持和突出整体审视、辨证施治、差异应对等中医药优势。中医学认为，人是一个有机整体，与天地相应，同日月互参，组织结构和生理机能存在季节差异、地区差异、个体差异，疾病发生、发展、转归既与个体状态密切相关，也与外界环境变化紧密相连，受到文化习惯、经济水平、社会形态、自然生态、生活方式等诸多因素影响，导致一些疾病具有季节性、另一些疾病具有地域性、还有一些疾病具有易感性。因此，中医学主张根据季节气候的不同、区域环境的差异以及个体特质的区别，因时、因地、因人地定做干预方法，以整体提高卫生保健的综合效果。这种“三因制宜”的科学思维，是中医药的特色优势所在，理应在发展创新中医药社区卫生服务中得到坚持和弘扬。

但受传统文化大一统思想、现代标准化考核指标导向、行为主体存在懈怠惰性、经济利益驱使盲目跟风、信息技术注重整齐划一等诸多因素影响，全国不同社区采取的中医药卫生服务措施大同小异，基本集中在药膳、药酒、药粥、药浴、香薰、热蒸、气功、拔罐、推拿等中医药适宜技术[2]，一些社区服务点甚至不顾基础条件，不断拓展同类同质服务，不仅导致个性特色缺失，还易引起服务纠纷，难以切合实践需要。事实上，在前述卫生部调查中，不同经济发展水平城市的社区卫生服务存在较大差异，社区居民对卫生服务的满意度不尽相同。针对多种疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的状况，立足现有条件，采取特色措施，进而弥合区域差异化与措施同质化的矛盾，是发展创新中医药社区卫生服务必须正视和解决的另一个重大命题。

3 信息网络化与服务扁平化

自上世纪40年代第一台计算机产生至今，互联网引领的信息技术革命不断将现实生活引入虚拟社会，日益成为发展创新社会服务的强大动力和重要载体。中国互联网络信息中心的统计报告显示，截至2016年12月，我国共有网民7.31亿，网络普及率53.20%，超过全球平均水平3.1个百分点，超过亚洲平均水平7.6个百分点。其中，政府微信公众号、网站、微博、手机端应用等在线政务服务用户超过2.39亿，手机网民高达6.95亿，手机网上支付用户达到4.69亿；以凹凸租车为代表的共享经济市场交易额高达3.45万亿元，未来几年仍将保持年均40%的高速增长。显然，互联网特别是移动互联网将持续改变社区居民的生产方式、生活方式、交往方式和思维方式，呈现出与传统产业、传统生活加快融合以及日趋智能化、多元化、价值化的发展态势，将是影响中医药社区卫生服务发展创新不容忽视的重要因素。

国家文件规定，中医药社区卫生服务应承担13项职能、设置3个以上科室、配置多种专门人才。但如前述，社区卫生服务的条件、水平不均衡在我国仍将长期存在，即使住在同一个社区的居民，因为居住位置、社会交往、身心状况等个体差异，很难享受均等的社区卫生服务。而且，传统中医药社区卫生服务的资源和信息多是闭环运转，导致不同社区的居民无法享受均等服务，居民到社区以外机构甚至社区内的其他中医药服务网点购买服务，必须携带既往服务记录等实物资料，不仅大大增加了社区居民享受服务的难度，还可能因为资料遗失不全导致必须重复置取，推高了服务成本。此外，因为无法提前预约且提供给每个居民的现场服务时间有限，社区居民无法预先估计和主动掌控自己的服务时间，被迫提前排队等待，多个窗口来回奔波，很难与服务者充分互动，消耗大量本来可以节约的时间和精力，甚至可能因为轮到自己时服务满额或没有时间前往服务网点而无法享受服务。此外，我国互联网发展虽然实现了跨越式发展，但是仍然存在管理环节漏洞较多、技术发展相对滞后、数据资源开放度低、法律法规不够健全、基础设施有待完善、高端人才相对缺乏等现实短板。因此，综合运用信心网络等现代先进技术，高效整合各类海量分散闲置的资产、资讯、资金等社区服务资源，加速促进创业创新、协同制造、智慧能源、普惠金融、社区服务、高效物流、电子缴费、便捷交通等多种业态深度融合，让全体社区居民通过互联网随时享有多种服务，进而弥合信息网络化与服务扁平化的矛盾，是发展创新中医药社区卫生服务必须正视和解决的另一个重大命题。

4 消费品牌化与供给碎片化

随着服务网点增设、资金投入增加、先进技术增用，中医药社区卫生服务的可及性、参与性、效用性等大幅提升，居民对中医药社区卫生服务的基本需求普遍满足。党的十八届三中全会提出，要使市场在资源配置中起决定性作用。这意味着，党和政府对中医药社区卫生服务难以全国均等，在帮助中医药社区卫生服务达到基本标准(或准入要求)之后，中医药社区卫生服务必须严格遵守市场规律，不可避免地进入同行竞争时代。根据经济学理论，品牌是市场竞争的必然产物，代表着市场竞争的特色优势，能赋予产品本身更多的附加价值。因此可以预见，中医药社区卫生服务的未来竞争，继人才竞争和资源竞争之后，会进入品牌竞争时代。

事实上，服务种类多样化、服务内容同质化要求中医药社区卫生服务抓紧培育优质品牌。对居民而言，中医药社区卫生服务品牌带给他们一种高品质的身份和体验。对社会而言，中医药社区卫生服务品牌能影响和引领一种潮流与文化。对社区而言，中医药社区卫生服务品牌是一种质量的承诺与保证。根据马斯洛的需求层次论，生理、安全、交往、尊重等缺失性需求得到满足后，居民的自我实现、自我超越等发展性需求会逐渐增强。也就是说，居民对能够普遍享有中医药社区卫生服务之后，对中医药社区卫生服务的需求将由“享有服务”转向“享受服务”，不仅注重能够享有什么服务，而且注重怎样享有这些服务，即更加注重服务的质量和品质，强调自主、便捷、愉快地享有为自己量身定制的套餐式服务。

然而，目前提供的中医药社区卫生服务大多侧重于某一个方面，多根据服务机构自身的条件和意愿，提供某个方面甚至是某项内容的零散服务，即服务供给碎片化，不仅离日益提升的居民需求越来越远，也离卫生服务的终极目标越来越远，难以高效保障社区居民的身心健康。因此，发展创新中医药社区卫生服务应该更加注重系统性、普及型、效用性和参与性。系统性是指提供全方位的品牌服务，以满足居民身心健康的要求。普及型是指个体、社区和客观环境条件不应成为阻碍居民平等享有中医药社区卫生服务的理由。效用性是指不仅要提供足量有用的服务，更要对服务需求进行预判和引导，使居民享有服务并从中获益。参与性是指服务的提出者和提供者可以是服务网点，也可是社会力量，甚至是社区居民。显然，整合碎片资源，提供增值服务，由零散的随意服务转向系统的制度服务、基于恩赐的选择性服务转向基于权利的公平性服务、间断的临时性服务转向可持续的发展性服务，进而弥合消费品牌化与供给碎片化的矛盾，是发展创新中医药社区卫生服务必须正视和解决的又一个重大命题。