李旭东 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

随着老年人口的增加，良性前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)引起的下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)越来越引起人们的重视，LUTS增加了社会医疗支出，并给患者和家属带来痛苦和负担。

α受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂对于BPE/LUTS具有较好的治疗效果，但有些人群对这些药物没有反应或不耐受药物的副作用，最终患者不得不选择外科手术。目前，关于BPE与LUTS病理生理基础研究仍显不足，一些研究表明炎症可能在BPE发病机制和进展中起重要作用，慢性前列腺炎的BPE的发病率似乎更高，阻止炎症过程就可能预防BPE的进展。科学家们现在对于BPE炎症原因仍知之甚少，一种可能性是下尿路(lower urinary tract，LUT)中的常驻细菌群落影响局部免疫环境，进而产生的炎症，并在BPE / LUTS进展中起到作用。

目前，关于单纯BPE导致LUTS病理生理学的理论是以假设膀胱为无菌状态而建立的。但许多研究显示即便没有临床尿路感染(urinary tract Infection，UTI)，仍然能从男性的膀胱尿液中获得细菌群落，膀胱微生物菌群可能与尿频、急迫性尿失禁、膀胱过度活动症相关。这也说明我们以往关于BPE/LUTS的理论可能存在缺陷。

作者的文献检索发现，在该文章(PETAR BAJIC，ME，VAN KUIKEN，BURGE K，et al.Male bladder microbiome relates to lower urinary tract symptoms[J].Eur Urol,2018,Doi:10.1016/j.euf.2018.08.001)发表之前，没有研究探讨过男性下尿路微生物菌群与BPE/LUTS之间的关系。

作者共纳入了49例成年男性患者，年龄40～85岁，28例行尿道前列腺电切术或前列腺激光汽化术，21例没有BPE住院是因为接受其他手术。研究收集了患者基线数据包括年龄、种族、体质指数(Body Mass Index,BMI)、 BPE/LUTS治疗过程、烟草/酒精史、既往医疗/手术史、药物过敏反应和社会关系。研究排除了包括术前症状性尿路感染(标准尿培养细菌阳性或尿液常规提示感染)、尿石症、30 d内使用过抗生素、既往有泌尿生殖系统恶性肿瘤、免疫功能低下、其他活动性恶性肿瘤、尿道狭窄、尿潴留、既往有导尿史(任何时间)、曾经有其他泌尿生殖器械操作(包括前列腺活检，尿动力学等)、最近有腹部/盆腔手术史等。 此外非BPE / LUTS手术组的排除标准还包括既往有LUTS药物的使用。

根据国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)对49例患者进行分层分析，在围手术期抗生素应用之前，采集所有患者中段尿和导尿尿样，同时使用Expanded quantitative urine culture (EQUC)和16S ribosomal RNA gene sequencing (16S sequencing)测序来鉴定细菌(这些技术已成功应用于女性下尿路微生物菌群临床相关性的研究，包括与泌尿系症状、治疗效果和UTI风险等。因为研究者先前已将EQUC与标准尿培养进行了比较，发现其优于标准细菌培养鉴定，故所有患者未行细菌培养)。

研究结果显示膀胱微生物菌群与年龄、种族、民族、BMI、烟草/酒精史、高血压、糖尿病或割礼状况等没有统计学差异；但与LUTS的程度(IPSS评分)存在显著统计学相关性。不同的IPSS分值其微生物菌群检出率不同，EQUC和16S测序检测显示：22%(4/18)男性轻度LUTS(IPSS 1～7)， 30%(3/10)男性中度LUTS(IPSS 8～19)，57%(12/21)男性重度LUTS(IPSS 20～35)导尿尿液样本微生物菌群呈阳性(P=0.024); 单变量分析显示随着IPSS评分的升高，导尿尿液中的微生物菌群检出率增加，其结果具有显著性统计学意义(OR：2.21，95%可信区间：1.09～4.49)。此外发现，几乎所有的排尿尿液标本都可检测到细菌，中段尿细菌的存在与IPSS的增加没有关联。作者因此得出排尿尿液与导尿管导尿标本微生物检出率存在显著差异，对于男性膀胱微生物群取样，导尿是最佳方法，其准确性要远高于中段尿采集。

研究同时发现严重的LUTS患者，其链球菌和真菌，特别是念珠菌的感染率更高，有4例严重的LUTS发现了链球菌和念珠菌属的存在。

点评：该研究首次成功的将EQUC和16S测序应用于男性导尿尿液样本，并且得出了LUTS严重程度与膀胱内微生物菌群存在显著相关性的结果，研究具有开拓性的意义。但也有一定局限性，其样本量较少，只有49例，导尿样本39%可检测到细菌是否代表真实世界，仍然不能确定。此外，虽然有4例严重的LUTS发现了链球菌和念珠菌属。但以此推断严重的LUTS其链球菌和真菌的感染率更高的结论说服力尚显不足。