殷正伟,王 瑞,张卫星,张天标,郑 涛,王朝亮

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 45005)

儿童时期行腹股沟斜疝修补术中损伤输精管导致的不育是继发性梗阻性不育中较为特殊的一类。有报道称儿童时期腹股沟斜疝修补术中输精管损伤的发生率为1%～2%[1]。手术复通是此类患者首选的外科治疗方式，但以往直视下的手术方式难以精准吻合，以至于影响手术效果，一些患者最终不得不选择试管婴儿等辅助生育。而随着显微技术的发展，显微手术使得一些泌尿男科疾病的治疗成为可能或治疗效果得到大幅改善[2]。本研究通过统计分析儿童时期腹股沟斜疝手术损伤输精管致梗阻性不育患者显微镜下输精管吻合(vasovasostomy,V-V)手术前后临床数据，分析显微镜下V-V吻合术在此类患者治疗中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料收集郑州大学第一附属医院泌尿男科2013年7月至2016年12月收治的梗阻性不育中有儿童时期腹股沟斜疝手术史的患者共计24例，平均28.8(21～44)岁，其中22例曾行双侧腹股沟疝修补术:2例曾行单侧腹股沟疝修补术后因隐睾或睾丸肿瘤切除对侧睾丸，均以婚后不育为主诉来诊。所有患者门诊体检可触及饱满的附睾和增粗的输精管，常规阴囊彩超提示附睾体积增大、输精管扩张。

入组标准：①有儿童时期腹股沟斜疝手术史；②至少两次精液常规并离心后未见精子；③睾酮、雌激素、黄体生成素、卵泡雌激素等性激素均在正常范围内；④精浆生化中α中性糖苷酶低于正常范围下限，果糖阳性。排除标准：①合并重度精索静脉曲张、睾丸萎缩等严重影响精液质量的疾病；②阴囊彩超或经直肠彩超证实双侧输精管先天性缺如或射精管囊肿、射精管梗阻；③既往输精管结核；④配偶有输卵管不通、多囊卵巢等不孕因素。

1.2手术方法寻及原腹股沟疝修补术手术瘢痕，尽量沿原切口切开皮肤及皮下各层，暴露精索。先行腹股沟区探查术，仔细分离寻找损伤的输精管两断端，修剪萎缩闭合的两断端，抽取近端输精管内液体，高倍显微镜下镜检有活动精子，表明近端输精管通畅。向远端输精管内注射稀释后的亚甲蓝，留置尿管内有蓝色尿液流出证实远端通畅。适当游离输精管两断端，显微镜下无张力、无扭转吻合两断端：吻合夹固定两输精管断端，8-0无损伤线与输精管吻合口6点及12点处缝合浆膜层，后与3点、5点、7点及11点处缝合，8-0无损伤线外周肌层加固，术中保持缝线间彼此平行，勿全层缝合，以避免成角畸形，术后常规消炎及抗感染治疗。

1.3术后评估术后卧床休息1周，4周内避免性生活。1个月后开始复查精液常规，分别于术后第1、3、6、9、12月规律复查。术后精子密度>1×106/mL即为复通成功。随访至术后1年及配偶孕育，并记录术后并发症的发生。

2 结 果

本研究中24例患者，腹股沟疝术后平均时间为17.6(7～30)年，术前精浆生化中ɑ中性糖苷酶平均为3.66 mU/次射精。16例行双侧输精管断端吻合，8例行单侧输精管吻合，其中2例为单睾丸，2例术中未寻及远端输精管,4例断端距离较远吻合失败。术后随访3～25月不等，平均随访11个月。孕育组配偶年龄为(27.3±4.2)岁，未孕育组配偶年龄为(33.4±3.9)岁(P=0.001)，总体平均年龄为32.1岁，孕育组配偶的平均年龄显著小于未孕组，差异有统计学意义(表1)。

表1 入组患者临床资料

以15年为界限，根据腹股沟疝修补术病史将患者分为两组，两组的复通率和配偶孕育率差异无统计学意义(P值分别为0.364和0.054，表2)。

表2 不同腹股沟疝手术病史患者术后复通率和配偶孕育率比较 [%(例)，n=24]

3 讨 论

医源性输精管损伤导致的梗阻性不育在临床上并不少见，国外文献报道其发生率为0.3%～7.2%[3]，而腹股沟疝修补术导致输精管损伤在医源性因素中占很大比例。儿童时期输精管较为纤细不易分辨，术中更易损伤。双侧损伤或单侧损伤并对侧睾丸缺者可出现无精症。本研究中有2例腹股沟斜疝修补术后因隐睾或睾丸肿瘤而切除一侧睾丸。此类患者的诊断多为病史结合临床资料。精浆生化是除精液常规外能反映生殖道功能的重要检查。其中中性α糖苷酶主要由附睾上皮细胞分泌随精液排出，附睾远端梗阻时其排出减少。而精液中的果糖由精囊腺分泌，精液中果糖阳性提示生殖道精囊腺及射精管段通畅[4]，而术中亚甲蓝试验再次证实远端生殖道无梗阻。本研究24例患者精浆生化结果均为低中性α糖苷酶，但果糖阳性，符合输精管梗阻特征。症状典型者，体检可触及以尾部为著的饱满的附睾和增粗的输精管。此外阴囊超声可见因精液淤积导致的附睾体积增大、输精管近附睾段扩张。按照无精症的诊断流程，儿童时期腹股沟疝修补术损伤输精管致梗阻性不育的临床诊断并不难。

临床上我们发现与男扎手术导致的梗阻性不育相比，儿童时期腹股沟斜疝修补术造成的输精管损伤情况更为复杂，治疗更为困难，而通过查阅文献我们发现国内外许多学者有类似结论[5-7]。主要有以下原因：输精管损伤后随着患儿后来的生长发育，损伤的输精管远端回缩，两断端之间的距离较远，吻合后张力较大导致吻合口愈合不良，还一部分患者因远端输精管回缩进入盆腔或腹腔，两断端距离太远根本无法吻合导致手术失败。本研究中有2例腹股沟区未寻及远端输精管，考虑为过度回缩或长段缺损，另有4例术中发现一侧输精管断端无法无张力吻合，这6例患者最终均行单侧VV吻合，占总例数的25%，其中仅有3例术后精液常规证实复通成功。

此外，有学者报道近端输精管精液淤积扩张、远端输精管长时间无精液通过而导致两断端发育出现差异，即两断端输精管内径不一致[8]，导致吻合难度增加。对合不良的吻合口早期可出现精子外漏引发精子肉芽肿形成，机体免疫系统识别精子继而附睾液中出现抗精子抗体(AsAb)。AsAb附着、包被精子，能影响精子的运动，并阻碍精子与卵细胞的结合[9]，从而影响术后配偶的孕育率。本研究中成功复通者有19例，但配偶自然受孕的仅有10例。上述观点在一定程度上解释了一些复通成功的患者术后长时间未能生育的原因。

长时间的梗阻可出现近端输精管和附睾的精液淤积。 一项输精管结扎术对附睾、睾丸远期影响的研究发现中位结扎时间为5年的患者超声下附睾不同程度增厚、回声减低、附睾管呈细网格状改变[10]。国内学者陈锐等[11]认为长时间输精管结扎者的睾丸生精功能可能下降。刘瑞华等[10]在其研究中提出输精管的复通解除了睾丸、附睾的精液淤积，睾丸的微环境得以改善，随着时间的推迟睾丸的生精功能逐渐恢复。本研究中患者儿童时期输精管即损伤离断，平均病史较其他原因导致的输精管梗阻更长，即损伤近端输精管和附睾内精液淤积的时间更长，故儿童时期疝气手术损伤输精管导致的梗阻性不育复通后精液质量的恢复更为缓慢，配偶的自然孕育率自然也就受影响。本研究中配偶的自然孕育率为41.67%，低于其他学者提出的相同随访时间内男扎患者V-V吻合术后配偶自然孕育率(57.14%)[12]，与上述结论一致。另有学者提出梗阻年限主要影响配偶孕育率，不同梗阻年限患者术后复通率无显著差异，本研究中腹股沟疝手术史<15年和≥15年两组的复通率差异无统计学意义，与上述结论一致，但两组的孕育率差异同样无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。

除了男方因素，配偶的情况也是影响自然孕育率的重要因素。女性的生育能力达到高峰后会随着年龄的增长而下降，GERRARD等[13]提出女性的最佳生育年龄在39岁之前。刘瑞华等[10]在其对输精管吻合术后男性生育能力的研究中发现，自然孕育率与配偶年龄呈负相关。本研究中孕育组配偶的平均年龄为27.3岁，显著小于未孕育组的33.4岁，符合上述观点。

BELKER等[14]较早报道了显微镜下V-V吻合的临床疗效，其随访报道了1 469例男扎患者术后的复通和配偶自然孕育情况，平均复通率为86%，而配偶自然孕育率为52%。其中输精管梗阻时间大于15年者复通率远低于总复通率，仅为71%。我们的研究对象为24例儿童时期行腹股沟疝修补术中损伤输精管的梗阻性不育患者，复通率和配偶自然孕育率分别为79.17%和41.67%，再次表明儿童时期行腹股沟斜疝修补术中损伤输精管导致的梗阻性不育临床治疗效果不如男扎术后输精管复通。当然术者的手法也是影响手术效果的重要因素，我们认为术中为追求无张力吻合而过多游离输精管断端会较多破坏输精管的血供，导致吻合口处血运差，进而出现吻合口愈合不良；双层吻合能降低两断端管径不一致带来的吻合难度，提高吻合效果。

综上所述，儿童时期行腹股沟斜疝修补术中损伤输精管导致的梗阻性不育情况较为复杂，手术难度更高。显微镜下V-V吻合术是其首选治疗，梗阻时间对术后复通率无明显影响，配偶年龄是影响术后自然孕育率的重要因素。手术失败或无手术适应证者可选择辅助生育。