王建强，吴大鹏，杨志尚，宋文斌

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

近年来随着全民保健意识的增强及基层医院前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)筛查的广泛应用，我国前列腺癌的发病率及检出率逐年上升，而且局限性前列腺癌的检出比例也明显增加[1]。目前治疗局限性前列腺癌的首选方法仍然是前列腺癌根治术。腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是治疗前列腺癌的标准手术方法之一，而机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALAP)因其清晰的视频设备和灵活的机械臂控制系统更是前列腺癌根治术近几年的热门话题。RALAP在美国前列腺癌根治术的应用高达90%以上，正逐渐取代治疗局限性前列腺癌的传统术式，成为前列腺癌根治手术的“金标准”。我们统计了2014年6月至2017年11月本院开展的LRP和RALAP所有的病例，回顾性对比分析两种手术方式，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料收集本院2014年6月至2017年11月的229例前列腺癌患者，所选病例均来自于同一位手术医生和助手，2014年6月至2016年1月在我院安装达芬奇机器人手术系统以前，所有前列腺癌患者均采用LRP，2016年1月至今2017年11月所有前列腺癌患者均采用机器人辅助手术。共计70例实施LRP，159例实施RALRP。LRP组患者年龄52～80岁，前列腺体积13～131 mL；RALRP组患者年龄51～80岁，前列腺体积10～102 mL。两组一般情况比较，差异无显著性统计学意义,具有可比性(P均>0.05，表1)。两组患者术前均行前列腺磁共振、全身同位素骨扫描及超声引导下经直肠前列腺穿刺活检，病理结果为前列腺腺癌，临床分期T1～T3。

表1 LRP组与RALRP组患者术前临床资料比较

两组患者术前一般状况良好，预期寿命≥10年，术前常规检查基本正常(心肺、肝肾和凝血功能)，术前均行手术风险评估，均可耐受手术。

1.2手术方法

1.2.1RALRP手术步骤 全麻后留置F14硅胶导尿管，患者取35°Trendelenburg体位。脐上2 cm横切口置入12 mm Trocar作为镜头孔，气腹压在12～14 mmHg，直视下分别于脐水平两侧距脐8～10 cm位置各放置一个8 mm机器人专用套管，其中左侧作为机器人2号臂操作通道，右侧作为1号臂操作通道。第3个8 mm操作臂通道放置在右侧操作臂通道外侧8～10 cm处。左侧髂前上棘内侧上方3 cm处置入1个12 mmTrocar供床旁助手操作，对接机器人各操作臂。①进入耻骨后间隙，显露前列腺，打开双侧盆内筋膜，于耻骨前列腺韧带之间探及背深静脉复合体(dorsal vein complex，DVC)，用2-0倒刺线8字缝扎DVC；②离断膀胱颈、显露直肠前间隙。3号臂抓钳向头侧牵拉膀胱并轻拉导尿管气囊的牵拉辨认出膀胱颈与前列腺交界，在此交界处打开并横断膀胱颈，垂直膀胱颈后壁向下显露并游离双侧输精管及精囊，电凝离断，打开denonvilliers筋膜，沿直肠前列腺间隙的脂肪层面钝锐结合分离直至前列腺尖部；③结扎前列腺血管蒂。在前列腺筋膜和前列腺包膜之间分离前列腺血管蒂，采用Hem-o-lok夹离断前列腺血管蒂，并分离至前列腺尖部，尽可能保留两侧血管神经束(neurovascular bundle，NVB)；④切断尿道。充分游离前列腺尖部后切断DVC，剪断尿道，完整前列腺切除，将前列腺装入标本袋置于盆腔。⑤膀胱颈-尿道吻合。在保证吻合口无张力和黏膜-黏膜对合的前提下，将膀胱颈及后尿道连续吻合，吻合后更换F22硅胶尿管，经尿管向膀胱注入100 mL生理盐水检查吻合口是否漏尿。根据患者临床分期，对中高危组前列腺癌需要行盆腔淋巴结清扫。

1.2.2LRP手术步骤 ①制备气腹并放置套管。全身麻醉后，留置F14硅胶尿管，仰卧位，髋关节外展膝关节稍屈曲，头低脚高30°。脐下做2 cm横切口用气腹针穿刺入腹腔，气腹压维持在14 mmHg，拔出气腹针置入12 mm套管作为镜头孔，直视下建立右侧腹直肌旁12 mm套管、左侧腹直肌旁5 mm套管和左右腹直肌旁套管至髂前上棘连线中点的2个5 mm套管；②分离Retzius间隙，充分扩展耻骨后间隙，打开盆内筋膜，分离前列腺和提肛肌，将耻骨前列腺韧带离断，2-0倒刺线8字缝扎DVC。③牵拉导尿管观察气囊位置，找到膀胱与前列腺的结合处，在此交界处12点切开膀胱颈及其后壁，向下游离双侧输精管和精囊并结扎。打开denonvilliers筋膜，在直肠前方的脂肪层面继续游离至前列腺尖部，以Hem-o-lok结扎双侧前列腺血管蒂，尽可能保留两侧血管神经束，游离至前列腺尖部。将背静脉丛剪断，切开尿道前壁，向外退出尿管少许，暴露并切断尿道的侧壁以及后壁，将前列腺完整切除，切除标本置入标本袋放于盆腔。④膀胱颈-尿道吻合。插入F14三腔导尿管，在其引导下用倒刺缝线连续将膀胱颈-尿道吻合(要保证吻合口无张力)，吻合结束后自尿管注入100 mL生理盐水，检查吻合口有无漏尿及出血。

1.3观察指标比较两组患者年龄、前列腺体积、临床分期、手术时间、膀胱颈-尿道吻合时间、术中出血、肿瘤切缘阳性率、盆腔引流管及导尿管拔除时间、术后住院时间、手术花费及术后尿控等方面。

1.3.1前列腺体积计算方法 使用经直肠B超对前列腺的左右、前后、上下径进行测定，前列腺体积按球形体积计算，即前列腺体积=0.52×(三径线之乘积)。

1.3.2临床分期 T1期：指前列腺电切标本或因PSA升高行前列腺穿刺活检所发现的肿瘤；T2期：指病灶局限于前列腺包膜内，未突破前列腺包膜，没有远处转移的征象；T3期：指病变已经超出前列腺包膜部位，并可侵犯精囊，但未发现有远处转移的依据；T4期：指病变超出前列腺，侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌，并可能有远处转移病灶。

1.3.3手术时间 为术者的操作时间(从切开皮肤到缝合手术伤口)，不包括麻醉、摆手术体位及消毒铺巾所花费的时间。

1.3.4引流管拔除时间 盆腔引流管24 h引流量<50 mL即可退管、拔除。

1.3.5术后尿控 术后6个月患者站立或行走无遗尿，每天使用尿垫少于1块。

1.4统计学方法用SPSS18.0软件进行数据整理、筛选与统计分析：采用χ2及t检验对腹腔镜组及机器人组两组观察指标进行比较，检验水准P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术中指标比较两组患者手术均顺利完成，无中转开放手术病例，术中、术后未出现严重并发症。RALRP组的手术时间、膀胱颈-尿道吻合时间均较LRP组短， 且术中出血较少(P均<0.001，表2)。

表2 LRP组与RALRP组患者术中相关指标的比较

2.2两组术后留置管拔除时间、住院时间及手术花费比较两组患者术后静脉补液，并使用抗菌药防治感染，卧床休息24 h后若无特殊情况则鼓励下床活动防止肠粘连，同时严密观察患者伤口情况，并保持尿管、引流管通畅。引流管一般在术后第3天引流量小于50 mL/24 h时予以退管、拔除，尿管在术后2～3周拔除，出院前指导患者进行提肛锻炼，并告知随访方案。在手术花费方面，LRP组少于RALRP组，在引流管拔除时间、尿管拔除时间和术后住院时间三方面，RALRP组优于LRP组(表3)。

表3 LRP组与RALRP组患者术后相关指标的比较

2.3两组T1期、T2期、T3期肿瘤切缘阳性率比较LRP组70例患者中，T1期9例，T2期47例，T3期14例。RALRP组的159例患者中，T1期19例，T2期120例，T3期20例。肿瘤切缘阳性率：LRP组T2期显著高于RALRP组，其他2期差异无统计学意义(表4)。

2.4两组患者术后6个月尿失禁的发生率比较两组患者术后第2～3周拔除尿管，随访患者术后6个月尿失禁的发生。LRP组70例患者有13例失访，尿失禁发生率19.30%(11/57)；RALRP组159例患者有33例失访，尿失禁发生率8.73%(11/126)。LRP组术后6个月尿失禁的发生率显著高于RALRP组(χ2=4.144，P=0.042)。

表4 两组患者T1期、T2期、T3期肿瘤切缘阳性率比较 [例(%)]

3 讨 论

前列腺癌作为泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率呈逐年增长趋势[1]，目前已成为70岁以上老年男性者泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。前列腺根治性切除仍是治疗前列腺癌最有效的方法。随着科学技术的飞速发展，外科手术也向更高效精准化的方向快速前进。上世纪90年代腹腔镜辅助治疗前列腺癌，因其腹腔镜摄像头可将手术野放大6～7倍呈现在显示屏幕上，放大效果明显可以帮助术者更好地进行手术[2]，因而在治疗前列腺癌方面受到了广泛的肯定[3]。1999年，随着达芬奇机器人系统的上市，前列腺癌根治术进入了一个全新的微创时代。当美国医生MENON[4]率先标准化了RALRP的相关手术技巧后，该手术在美国及欧洲广泛流行开来。目前在欧美国家RALP正逐渐完全取代开放手术和传统的腹腔镜手术，成为前列腺癌根治术全新的“金标准”。近年来国内大量医疗中心均引进达芬奇机器人系统，据不完全统计现已超过60台，RALRP也得到了越来越广泛的开展并成为推荐术式[5]。

本组RALRP的平均手术时间为145.30 min，较2013年SON等[6]报道146例RALRP手术的平均手术时间为137 min要长，这与达芬奇机器人手术操作系统的学习曲线相关。起初由于对机械的认知和操作熟练程度较低，因而在双手配合、调整手术视野，双手与双脚离合的衔接等方面存在问题。但随着手术经验的积累和缝合技术的熟练，与文献报道常规RALRP手术时间相仿， 无明显延长[7]。而FRANCESCO等[8]系统比较RALRP、开放性前列腺癌根治术、LRP后发现：起初RALRP比开放性前列腺癌根治术有着更长的学习曲线，但是随着RALRP经验的累积这种差别逐渐缩小，最终不复存在。本组术中平均失血量为102.47 mL，无输血病例，明显优于腹腔镜组，这与机器人手术操作臂精准缝扎DVC和高能聚焦平台止血有关。也证实了之前发表的关于开放性前列腺癌根治术、LRP、RALRP各术式对比中RALRP具有术中出血少、输血率低的优点[8-9]。

机器人手术较传统腹腔镜手术相比具有先天的技术优势，因其精确的外科操作和较小的损伤，使得在彻底切除肿瘤同时，可以进行良好的功能重建和功能保护，达到恢复尿控及保留性功能的目的。肿瘤切缘阳性率是判断前列腺癌根治术肿瘤效果的常用指标[10]。FRANCESCO等[8]荟萃分析16 085例前列腺癌根治术，发现在肿瘤切缘阳性率方面RALRP比RRP和LRP更低。本研究发现在T2期的前列腺癌患者中接受腹腔镜手术的47例患者肿瘤切缘阳性，阳性率为21.2%(10/47)，接受机器人手术的120例患者切缘阳性率为9.1%(11/120)，两者具有统计学意义。

为了达到术后良好的尿控能力，除了机器人操作系统本身的优势外，我们在术中也采取一系列的手术技巧。①在缝扎DVC缝扎，继续使用2-0倒刺缝线将耻骨前列腺韧带悬吊于耻骨边缘，可部分恢复膀胱尿道张力，改善患者尿控能力。②保护尿道远端括约肌，离断前列腺背深静脉丛后仔细剥离尿道，使半覆盖于前列腺尖部的横纹肌从前列腺分离，避免钳夹阴茎背深静脉丛和远端尿道，最大限度地保留尿道膜部括约肌。文献报道尿道括约肌多达40%的横截面积在侧方被背血管复合体包饶，尿道括约肌受前列腺尖部形状的影响[11]。③保留前列腺侧旁神经血管束。④保留耻骨前列腺韧带等。良好的吻合技术是保证术后尿控及防止尿漏的关键因素。在性功能恢复方面，文献报道显示RALRP可减少手术对患者性功能的影响[12]，但本研究由于术前、术后性功能评估问卷回收数量有限，仅能看到机器人手术具有更好性功能恢复的趋势，但要想得到有效的结论还需长期、前瞻性、随机、对照研究来证明。

本研究中将术后的引流量作为研究对象。术后引流量及留置引流管时间与LRP组相比无明显优势。回顾两种术式的操作步骤发现：是否进行双侧闭孔淋巴结清扫是引起术后引流量差别的原因。由于机器人操作系统在吻合膀胱颈部与尿道上的优势造成了术后拔除导尿管时间的差异，RALRP明显优于LRP组，由此也导致两者在住院时间上的差异。RALRP治疗前列腺癌存在手术费用高的弊端[13]也是显而易见。分析两组患者住院费用的组成，发现其与达芬奇机器人的器械损耗及手术相关耗材使用相关。专用的单极剪、双极钳、大力抓钳、持针器仅可被机器人系统识别十次，增加了手术成本。

RALRP由于其精细、微创、高效、舒适的操作模式及较短的学习曲线使得其在全球范围内已成为治疗前列腺癌的“金标准”。它在微创的基础上，更凸显出在尿控及性功能保留等方面的优势，并且减少了术后并发症，有利于降低围手术期输血率，缩短住院时间，并最终提高患者前列腺癌根治术后的生活质量。而随着医学科技的进一步发展、机器人操作耗材费用的降低以及国产机器人手术操作系统的研发，未来机器人操作系统在泌尿系疾病的外科治疗中将有更加广阔的前景。