超声引导下经直肠前列腺穿刺安全共识

2018-11-29中国医促会泌尿健康促进分会中国研究型医院协会泌尿外科专业委员会

现代泌尿外科杂志 2018年11期

(中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院协会泌尿外科专业委员会)

随着我国人均寿命的延长、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)筛查的普及和影像检查方法的改进，前列腺癌的检出率呈上升趋势[1]。尽管针对前列腺癌的影像学诊断技术取得了长足的进步，但前列腺穿刺活检仍然是确诊前列腺癌的金标准。良好的穿刺技术应兼具较高的敏感性和特异性。值得注意的是，与欧美发达地区相比，我国新确诊的前列腺癌病例中，中晚期患者所占比例较高，直接影响了国人前列腺癌的治疗效果及长期生存[2]。如何提高早期前列腺癌的诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题。前列腺穿刺活检是目前唯一能够获取前列腺癌确诊信息的临床检测手段。安全、规范的前列腺穿刺活检对于早期前列腺癌的诊断有重要意义。目前，直肠超声引导下前列腺穿刺活检为主要的穿刺方式，包括经直肠和经会阴两种途径。两种途径穿刺的阳性率相似，临床上以经直肠途径活检更为常用[3]。前列腺癌患者多为老年人群，且往往合并各种基础疾病，穿刺操作具有一定的风险性。如何针对前列腺癌疑似患者完成安全、高效的前列腺穿刺，将对早期发现前列腺癌并以此制定合理化治疗方案具有极其重要的临床意义。

由于前列腺穿刺活检术主观性较强，具有随机性和盲目性，敏感性和特异性均未达到预期水平，有取样不足、取样过度等不足。所以，新型的、与影像学更加紧密结合的实时精准前列腺穿刺(targetted biopsy，TB)技术应运而生。如多参数磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging，mp-MRI)引导下的靶向穿刺术、MRI-TURS图像融合引导前列腺靶向穿刺活检技术、MRI引导下穿刺机器人的应用等。超声引导下经直肠前列腺穿刺术具有操作简单、并发症较少的优点，更利于临床实践。

本共识将从条件保障、人员培训、并发症防治和患者管理等方面，多角度介绍超声引导下经直肠前列腺穿刺活检的组织构架、安全准则，希望能为推进经直肠前列腺穿刺活检在前列腺癌诊断中的临床应用提供指导性意见。

1 医院、科室条件保障

1.1组织构架

1.1.1医院保障前列腺穿刺活检的适应证选择需要结合多种临床信息综合考虑，其穿刺阳性率与年龄、PSA、MRI影像、穿刺方法等密切相关。专家一致认为：开展经直肠前列腺穿刺活检的单位首先需要开展血清PSA检测，并具备前列腺专科影像学检查的基本设备；应配备实施开展经直肠前列腺穿刺活检的相关学科建设及经直肠前列腺穿刺相关设备，学科包括泌尿外科、普外科、病理科、放射科、超声科等；具备处置疑难疑似前列腺癌患者的多学科会诊机制及疑难患者病例讨论机制；同时，还应该具备处理经直肠前列腺穿刺活检并发症的相关学科团队和处理流程，以保障接受经直肠前列腺穿刺活检患者的基本医疗安全。

1.1.2科室管理专家认为，开展经直肠前列腺穿刺活检的临床科室还应具备以下保障条件：科室需要配备专门的医护团队来支持或保障经直肠前列腺穿刺活检工作的顺利开展；科室需要和超声影像科、放射科和病理科等前列腺穿刺活检相关学科开展紧密合作，保证穿刺的精准和有效，提高穿刺活检病理结果的规范性；科室需要根据医院或科室的实际情况，开展门诊、日间或住院前列腺穿刺活检，保证患者有序、安全地接受经直肠前列腺穿刺活检。

专家共识推荐:经直肠前列腺穿刺活检的安全和顺利开展，需要医院及科室的制度和硬件设备保障，开展经直肠前列腺穿刺活检的医院及科室需要具备多学科协作诊治机制和应对危急重症的应急处理能力，以最大限度地保证经直肠前列腺穿刺活检患者安全。

1.2人员配备经直肠前列腺穿刺活检为有创操作，可能出现并发症，有的并发症如感染导致的败血症甚至可能威胁患者生命。正确规范的穿刺操作将最大限度地降低并发症发生，及时发现并发症并恰当处理治疗同样值得重视。因此，必须强调对行经直肠前列腺穿刺活检医师和护士的相关专业培训，包括前列腺相关影像知识、前列腺穿刺活检指征、穿刺操作流程以及穿刺相关并发症的预防和处理等。只有通过医护人员职业安全防护意识和专业技术能力培养及考核的医护人员，才能在保证患者安全的同时保护自己，方能获准参与开展经直肠前列腺穿刺活检。

专家共识推荐:建议开展经直肠前列腺穿刺活检的医院或科室配备通过专业培训的专科医生和专科护士；相关医护人员必须熟练掌握前列腺相关影像知识、前列腺穿刺活检的指征、规范的穿刺操作流程以及穿刺相关并发症的预防和处理等，最终保证经直肠前列腺穿刺活检过程中医患双方的安全。

1.3设备配置推荐经直肠前列腺穿刺仪器设备：①B超机；②经直肠超声探头(双平面)；③活检穿刺枪和18G穿刺针(全自动或半自动)；④穿刺定位架。穿刺应在手术室或独立穿刺室进行。

专家共识推荐:经直肠前列腺穿刺活检相关的设备需齐全，包括B超机、直肠超声探头、活检枪、穿刺针及穿刺定位架。部分专家建议有条件医院使用冠状、矢状面实时双画面成像的彩超设备，使用带有双穿刺通道的探头。穿刺针切割组织的长度有1.5 cm及2.2 cm两种设定，临床应用时可结合前列腺大小、可疑病灶的大小及位置选择合适的切割长度。穿刺应在手术室或独立穿刺室进行。

1.4患者管理由于前列腺癌发病及病变分布的特殊性，经直肠前列腺穿刺活检为有创检查、操作具有一定风险，因此患者对前列腺穿刺意义的认识和配合，对前列腺穿刺的顺利实施非常重要。临床医护人员除了要告知患者及家属前列腺穿刺的临床意义、局限性和潜在风险外，特别需要做好穿刺前、穿刺术中及穿刺后的心理疏导，分阶段开展患者管理，尽可能实现对穿刺患者的全程和全面追踪管理，最终达到前列腺癌早期诊断、早期治疗的目的。

专家共识推荐:前列腺穿刺需同样重视患者的全程追踪管理。前列腺穿刺前患者应首先完成“安全评估”——“疾病教育”——“知情同意”的流程式管理；穿刺期间患者需完成“诊断意义与并发症处理”的管理和教育；穿刺结束后患者尚需配合完成“后续信息反馈”和“规律随访追踪”。最终保证在正确认知和理解的基础上，在疑似患者人群中安全有效开展前列腺穿刺。

2 实施操作

2.1患者评估

2.1.1前列腺穿刺适应证[4]中国前列腺癌联盟(CPCC)共识建议的前列腺初次穿刺指征包括：①直肠指检(digital rectal examination，DRE)发现前列腺可疑结节，任何PSA值；②经直肠前列腺超声(transrectal ultrasonography,TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值；③PSA>10 μg/L；④PSA 4～10 μg/L，f/t PSA异常或PSAD值异常(f/t PSA异常是指f/t PSA<0.16；PSAD值异常是指PSA密度>0.15)。

重复穿刺指征：①首次穿刺病理发现非典型小腺泡样增生(ASAP)，3针以上高级别前列腺上皮内瘤(high PIN)，或高级别PIN周围可见不典型腺体存在；②复查PSA>10 ng/mL；③复查PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS 或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行可疑点的靶向穿刺；④PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每 3个月复查 PSA，当PSA连续2次>10 ng/mL，或PSA速率(PSAV)>0.75ng/(mL·年)，需要重复穿刺。

专家共识推荐:PSA是前列腺癌诊断、疗效评价时最为临床认可的血清标志物，结合国内前列腺癌发病现状，专家一致同意50岁以上男性常规进行PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查，对DRE异常、影像学异常或有临床征象(如骨痛、骨折等)等的男性应进行PSA检查。结合患者PSA及衍生指标、影像学改变及DRE，满足前列腺穿刺标准或重复穿刺标准的疑似患者建议行前列腺穿刺或重复穿刺。针对重复穿刺患者，改变穿刺路径或行基于多参数MRI/超声影像融合引导下的靶向穿刺[5]都是提高重复穿刺阳性率的优化方案。关于重复穿刺的时机尚有争议，建议距前次穿刺3个月或更长时间，待前次穿刺后前列腺组织结构完全恢复。

2.1.2经直肠前列腺穿刺禁忌证经直肠前列腺穿刺禁忌证包括：①处于泌尿生殖系统急性感染期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④有严重出血倾向的疾病；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥有严重的内、外痔，肛周或直肠病变、甚至肛门闭锁；⑦存在严重的心理相关疾病。

专家共识推荐:经直肠前列腺穿刺无绝对禁忌证；当凝血功能障碍得到纠正，急性感染得到控制，高血压危象、心脏功能不全纠正，糖尿病血糖稳定可行前列腺穿刺。

2.2临床操作

2.2.1穿刺术前常规检查患者行前列腺穿刺活检术前应常规行血、尿常规、心电图及凝血功能检查、传染源筛查等；高龄患者或心肺功能异常患者，根据病情增加超声心动图、动态心电图及肺功能测定。原则上，穿刺前患者需行前列腺多参数MR检查，在提高穿刺阳性率的同时，保证确诊前列腺癌患者准确临床分期。经直肠前列腺穿刺活检是否在住院或门诊进行，需根据各单位实际情况及患者身体状况确定。

2.2.2预防性应用抗生素及肠道准备经直肠途径行前列腺穿刺活检时穿刺针在刺破直肠黏膜进入前列腺组织时，可能将直肠中的细菌带入前列腺组织或尿道中，引起穿刺术后感染，因此经直肠前列腺穿刺前通常需要预防性口服抗生素以减少穿刺术后感染的发生[5]。由于氟喹诺酮类药物对于可能引起穿刺术后感染的菌群具有广谱抑制作用，且能在前列腺组织中保持较高的浓度，因此，在穿刺术前推荐使用氟喹诺酮类抗生素来预防穿刺术后感染[6]。抗生素的使用时间一般推荐为1～3 d。经直肠穿刺前直肠去污可以有效地降低穿刺针将细菌带入泌尿生殖系统的风险。直肠去污可以分为直肠消毒和保留灌肠两种措施。研究表明，穿刺术前保留灌肠及使用聚乙烯吡酮璜进行直肠消毒可以有效地降低穿刺术后感染的发生[7-9]，通常灌肠在穿刺前2 h进行。也可穿刺之前对肛管内灌注50 mL左右的碘伏液体，使前列腺穿刺过程中相关操作均在碘伏液体中进行，可有效地预防穿刺过程中发生的感染。

2.2.3抗凝及抗血小板药物的使用前列腺穿刺术前对于有心脑血管病风险、支架植入后长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用。多数学者建议停用口服抗凝药物1周，低分子肝素停用24 h。

2.2.4麻醉经直肠前列腺穿刺可无需麻醉，超声引导下前列腺周围神经阻滞具有优于经直肠灌注局麻药物的麻醉效果[10]。超声图像融合引导下穿刺一般都在局麻下可以完成，前列腺饱和穿刺和MRI融合超声引导穿刺一般在脊髓麻醉或全麻下进行。

2.2.5穿刺针数和部位经直肠前列腺6针、10针、12针、13针穿刺位点的分布如图1所示[11]。6针穿刺是在前列腺两侧旁正中线的矢状面，分别于前列腺基底部、中间部及尖部左右各穿刺1针共6针[12]； 10针穿刺为6 针点位基础上两侧外周带各穿2点；12针穿刺包括传统6点加两侧外周带各穿3点；13针穿刺为6针点位基础上两侧外周带各穿2点及中轴线3点。

前列腺饱和穿刺(saturation needle biopsy technique)是指，将前列腺穿刺活检位点数量增至≥ 22针，前列腺各部位组织均有相应的活检位点，包括外周区、中央区和移行区。目前前列腺饱和穿刺多经会阴采用模板定位装置引导完成[13-14]。而STEWART提出前列腺饱和穿刺可采用经直肠途径[13]。目前，前列腺穿刺中国专家共识推荐前列腺穿刺针数在10针以上[12]。研究表明超过12针穿刺并未增加穿刺阳性率[15]，饱和穿刺可作为一种穿刺策略。但随着穿刺针数的增加，并发症的发生率也随之增加。因此，随着影像技术及影像融合软件的应用，在穿刺前进行MRI扫描，寻找出可疑病灶或感兴趣区域(region of interest，ROI)，然后在超声引导下对ROI进行重点穿刺。该方法明显提高了前列腺癌诊断的准确性。

图1常用的经直肠前列腺穿刺活检模式图

A.6针； B.10针；C.12针；D.13针。

2.2.6穿刺信息的记录与病理送检及报告前列腺穿刺过程中应详细记录穿刺相关信息，包括前列腺体积、超声或MRI异常信号的大小及位置、穿刺标本编号与对应的穿刺部位、将标本进行包膜端染色后分别放入含10%福尔马林标本瓶中编号送检。病理报告建议应包括[16]：①注明标本类型为穿刺活检标本；②根据送检记录注明具体穿刺部位，对不同穿刺部位的前列腺癌组织，应分别描述：组织学类型、Gleason评分分级及ISUP分组、肿瘤组织定量，报告前列腺周围脂肪及精囊浸润、脉管(淋巴管及血管)及神经束侵犯情况。

专家共识推荐:针对初次穿刺的疑似前列腺癌患者，一般推荐12～14针系统穿刺。穿刺前，建议完善必要的术前检查，并仔细评估患者重要脏器的功能状态、身体状况及可能影响穿刺的合并症及合并用药。经直肠前列腺穿刺前建议常规预防性使用喹诺酮类抗生素，并在穿刺前完成肠道消毒，降低穿刺导致感染的发生风险。应详细记录穿刺相关信息、穿刺标本编号与穿刺部位，标本瓶分别编号送检。患者病理报告应按前列腺穿刺病理规范化模式进行报告。

2.3前列腺穿刺并发症及处理经直肠前列腺穿刺相关的主要并发症包括穿刺后感染、出血、迷走神经反射、急性尿潴留等。感染导致的败血症是前列腺穿刺最严重的并发症，而出血则最为常见，包括血尿、血便/直肠出血、血精等。经直肠前列腺穿刺相关并发症的发生率见表1[17]。

表1 经直肠前列腺穿刺活检并发症的发生率

2.3.1出血出血包括血尿、血便/直肠出血、血精等。①血尿：血尿是经直肠前列腺穿刺的常见并发症，发生率为14.5%，绝大多数患者的血尿是轻微的，仅有< 1%的患者因严重血尿而导致住院[18]。建议穿刺术前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱，能够有效减少血尿的发生。严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血。②血便/直肠出血：穿刺针损伤患者直肠黏膜可引起血便，血便的发生率较低，约2.1%～21.7%[19]，通常在穿刺术后很快消失。直肠出血的发生率与前列腺穿刺针数和抗凝药物使用有关。直肠出血通常是轻微的，严重的情况比较少见。如在术中出现直肠出血，可利用肛镜压迫止血。其他的方法包括油纱填塞、经结肠镜注射去甲肾上腺素和聚多卡醇、血管栓塞和缝扎止血等；对于严重的大出血行结肠镜下止血无法操作时，可考虑使用胸腔引流导管外面包裹凡士林纱布置入肛管内进行压迫止血，既能进行压迫止血同时也能观察直肠内的出血量，保证肠道的通气、排便。③血精：前列腺穿刺术后常见，发生率约37.4%[17]。血精的发生会导致患者焦虑和性活动减少，通常在数次射精后消失[18]。

专家共识推荐:经直肠前列腺穿刺活检后均可能发生血尿和血精，但通常轻微且具有自限性；经直肠穿刺还可能导致直肠出血，但严重的直肠出血是罕见的。预防出血的措施包括：穿刺术前停用抗凝血类药物；术前常规检查血常规和凝血功能；穿刺时定位准确，尽量避开尿道和膀胱；合理选择前列腺穿刺针数及穿刺路径等。

2.3.2感染前列腺穿刺术后感染的发生率为0.1%～7.0%[20-22]，包括尿路感染、前列腺炎、附睾炎等。大多数感染仅表现为尿路刺激症状或低热，口服或静脉点滴抗生素有效。严重感染如败血症可导致患者死亡，穿刺后出现高热即需警惕败血症可能，如穿刺后出现高热、寒战，建议完善血培养、血常规检查，同时推荐即刻使用碳青霉烯类抗生素如：亚胺培南、美罗培南等预防败血症、感染性休克的发生。前列腺穿刺感染的主要致病菌为大肠埃希菌，预防性给予氟喹诺酮类抗生素对预防感染有益。但值得注意的是，近年来由于抗生素滥用、耐药菌群的出现，经直肠前列腺穿刺活检术后感染率较前普遍增加[23]，且致病菌对氟喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲氧异恶唑、氨苄西林等药物耐药率较高，但对二/三代头孢、阿米卡星以及碳青霉烯类抗生素敏感。如感染无法控制，应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略。临床研究报道指出，对糖尿病、心脏瓣膜置换术、慢性阻塞性肺部疾病、应用免疫抑制剂或前列腺体积大等患者行经直肠前列腺穿刺活检会增加感染的发生风险[24-26]。穿刺术前清洁灌肠、直肠消毒、穿刺前向肛管内灌注碘伏液体、预防性应用抗生素对预防感染有益。

专家共识推荐:预防性应用氟喹诺酮类抗生素对预防经直肠前列腺穿刺导致的感染有益。但临床需注意氟喹诺酮类药耐药菌群的产生，适当情况下需根据细菌培养及药敏试验选择性用药控制感染。减少感染的策略包括采用穿刺前灌肠和直肠消毒、敏感抗生素应用、严格掌握穿刺适应证以减少不必要的穿刺，合理穿刺针数和选择经会阴前列腺穿刺途径等都可以减少穿刺术后感染的发生；穿刺后出现感染、败血症等相关并发症需要及时发现并积极处理，避免造成严重不良后果。

2.3.3其他并发症及处理前列腺穿刺术相关的其他并发症还有：①血管迷走神经反射：前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可导致中度或严重的血管迷走神经反射，发生率为1.4%～5.3%[27]；主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降。当出现血管迷走神经反射时，可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液，以缓解相关症状。②急性尿潴留及下尿路症状：急性尿潴留发生率较低，发生率约0.2%～1.7%，处理需要留置导尿。排尿困难率6%～25%。危险因素包括大体积前列腺以及下尿路症状明显者[28]。对于绝大多数患者不必给予预防性用药；但是对于症状比较严重或前列腺体积大的患者，可考虑在前列腺穿刺活检前后给予α受体阻滞剂，比如坦索罗辛。③死亡：前列腺穿刺活检导致的死亡是非常罕见的，绝大多数死亡由感染性休克导致。加拿大一组报道指出前列腺穿刺活检后30天死亡率为0.09%[29]。

专家共识推荐:前列腺穿刺术可能出现迷走神经反射、急性尿潴留及下尿路症状等，这些并发症多不会造成严重不良后果，且发生率不高，给予对症处理后能有效缓解。

2.4特殊人群处理代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。包括中心性肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和高血压等，在60～69岁人群中MS发生率高达43.5%[30]。2004年中华医学会糖尿病分会(Chinese Diabetes Society，CDS)提出国人MS诊断标准；2007年中国成人血脂异常防治指南在2004年CDS建议基础上对MS的分组量化指标中进行修订，具备以下3项或更多即可诊断MS：①腹部肥胖，腰围男性>90 cm，女性>85 cm；②空腹血甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L；③空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；④血压≥130/85 mmHg；⑤空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史[31]。MS与冠状动脉粥样硬化和Ⅱ型糖尿病直接相关。在一项前瞻性研究中分析MS与前列腺穿刺术后感染风险的相关性，结果发现MS患者行经直肠前列腺穿刺活检感染并发症的发生风险较非MS患者增加3.4倍[32]。

对需行前列腺穿刺术的患者应重视是否伴有MS，穿刺前询问患者有无糖尿病、高血压、高血脂病史以及检查有无中心性肥胖，并在病史中予以记录。对于糖尿病血糖控制良好者可行前列腺穿刺活检，专家建议如血糖波动较大，应予邀请内分泌科医师会诊，调整降糖药物的剂型或剂量。对伴有MS患者行前列腺穿刺应采取：①选择合理抗生素，如高危患者穿刺前行直肠拭子培养，根据培养结果给予敏感抗生素；②纠正血糖；③改变活检路径，如经会阴途径等，术后应重视对该类患者进行密切随访和评估并发症。

专家共识推荐:MS是一组复杂的代谢紊乱症候群，可明显增加前列腺穿刺活检术后并发症的发生。应重视MS患者所受到的基础疾病影响，认真询问肥胖、糖尿病、高血压、高血脂病史，对MS患者行前列腺穿刺应采取：选择敏感抗生素、控制血糖、改用经会阴穿刺途径等，并重视对该类患者进行密切随访和评估并发症。

编辑和执笔专家(按姓氏拼音排序)

毕建斌中国医大第一医院泌尿外科

白遵光广东省中医院泌尿外科

陈兴发西安交通大学第一附属医院泌尿外科

董柏君上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

姜华东南大学附属中大医院泌尿外科

路惠茹西安交通大学第一附属医院泌尿外科

李永红中山大学附属肿瘤医院泌尿外科

王志华武汉同济医院泌尿外科

汪维南京鼓楼医院泌尿外科

曾浩四川大学华西医院泌尿外科