李永昌,史兆荣

(解放军南京总医院质量管理科，南京 210002)

随着国家医药卫生体制改革迈向深水区，走内涵发展之路已成为各大医院适应政策导向和实现健康发展的必然选择[1]。上海、北京等城市率先试行的管办分离，以及正引起广泛关注的药品零差价、薪酬改革等，目的就是引导各医院克服利益驱动，全力聚焦内涵质量建设。长期以来，本院始终坚持内涵发展，把质量建设视作医院建设发展的生命线，在质量管理的思路把握、体系设计和管理策略上进行积极探索，对各大医院加强内涵质量建设具有一定借鉴意义。

1 思路把握——围绕质量建设把握医院发展方向

医院的发展思路与发展方向，决定医院质量建设的层次与水平[2]。所以在进行顶层设计，把握医院发展思路与发展方向时，必须把质量建设作为首要考虑因素，从战略层面和全局高度为医院质量建设提供基础保证、目标指引、标准要求和价值遵循。

1.1规模适度为医院质量建设提供基础保证从各大医院建设发展实践来看，影响医院质量建设的首要因素，不是医院质量管理的方法与手段，而是医院规模[3]。没有把医院规模控制在合适范围以内，医院质量再怎么抓都事倍功半，这也是国家医改反复提出要控制医院规模的一个重要原因所在。用辩证唯物主义观点来看，规模和质量之间是对立统一的辩证关系，只有解决好规模问题，才能在解决质量问题上实现“治本”，否则只能是“头痛医头、脚痛医脚”的“治标”。多年来，本院之所以能够一直保持良好的发展势头，内涵质量建设能够一直保持在比较好的水平，在很大程度上得益于“规模适度”的发展战略。也正因为“规模适度”的战略选择，本院才能以2 000张左右的床位规模，连续多年在复旦大学医院管理研究所发布的最佳医院排行榜中名列全国前30名。

1.2创新引领抓住医院质量管理的内涵本义技术创新是医院可持续发展的基本战略，从表象上看与质量建设没有必然的紧密联系，但事实上技术创新本身就是质量建设的一部分。医院质量建设的最终目的是提高为患者服务的品质，而服务品质主要包括两个方面，即用什么服务患者和怎么样服务患者。很多人对医疗质量的理解，偏重于怎么样服务患者，却弱化用什么服务患者。从根本上讲在两者之中，前者比后者更为重要。只有强化技术创新，提升技术水平，才能抓住医院质量建设的内涵本义，从根源上提升为患者服务的品质。自2006 年起，本院普通外科开始加速康复外科的研究和实践，通过技术创新缩短患者的诊疗和康复时间。例如，结直肠癌患者的平均住院天数缩短至4.37天，一般术后2～3天即可出院，实现让患者承受最小的创伤、实现最快的康复、获得最佳的疗效。与服务行为上的改进相比，这种技术创新所带来的质量提升具有革命性。

1.3绿色医疗找准医院质量管理的标杆方向抓医院质量建设，必须紧紧围绕提高医疗服务品质来找准标杆方向。从当前医学发展的趋势来看，医疗服务品质的标杆方向主要体现在“绿色医疗”的四个特征上。所谓“绿色医疗”，是指一种以优质、高效、安全、低耗为特征，以正确发挥高新技术作用、合理利用卫生资源为主要原则，充分尊重并主动适应自然规律，有益于维护生命健康、提高生命质量、促进人类健康发展的人性化医疗服务理念[4]。绿色医疗作为一种服务理念，涵盖患者对健康服务的根本需求，这种需求也是医院质量建设的标杆和方向。具体来讲，优质主要是针对服务的“质”，这种“质”指的是诊疗技术；高效主要针对的是效率问题，要为患者提供快捷高效的诊疗服务；安全主要针对的是患者的健康权益，这是医院质量建设的底线；低耗主要针对的是患者的财产权益，目标是投入最低医疗成本获得最大的健康收益。本院曾于2012年把“绿色医疗”作为年度建设发展的主题，通过为期一年的建设，让全院同志加深对“绿色医疗”的理解，并将这一理念融入到医疗服务中。

1.4以人为本紧盯医院质量建设的价值遵循就医院质量建设而言，医院管理者管理的对象是医疗服务内容与行为，但管理的成效却体现在患者身上[5]。因此，医院质量建设只是提高服务品质的抓手，根本目标是让患者获得最大收益。在医院所有管理行为中，都必须牢固树立“以人为本”的思想。就本院而言，地处市区中心地段寸土寸金，院区规划始终把患者利益摆在首位，放弃很多建筑空间，为患者打造多处花园式的休憩场所，包括十多年前建成的门诊楼，专门开辟亭台水榭区域，美化患者就医环境，改善患者就医体验。让患者在舒适的环境中接受诊断和治疗，有利于医方诊疗活动的实施和患者身心疾病的康复。换言之，院区规划、医疗布局和环境美化也是质量建设体系的一部分，尤其是院区规划对医院发展以及医院质量建设更具宏观意义和战略价值。

2 体系设计——抓住以管促建提升质量管理效能

在顶层设计中支撑和促进医院质量建设，是来自战略层面的考量。在行为层面，应从管理框架的设计、监控体系的构建、科学评价的实现和质量提升的促进等方面来具体推进医院质量建设，尤其要突出“以管促建”的原则来设计质量管理体系，提升医院质量管理的效能。

2.1质量管理框架每家医院在建设发展过程中都形成自己独特的质量管理体系，其质量管理的框架也各不相同。就本院而言，质量管理主要由医疗科、护理部、质量管理科、经济管理科协同进行。医疗科和护理部主要负责质量管理的政策制订、技术准入和标准设定；质量管理科主要负责医疗质量日常管理的组织实施、汇总分析和量化考核；经济管理科主要负责将质量管理的监控结果落实到个人奖惩中。在这个管理框架体系中，主要遵循两大原则：一是建管分离。医院质量管理，是一项具有相对独立的管理内容和运作规范的常态化工作。而医疗科作为机关行政部门，很难有足够精力投入到这种常态化工作中。因此，将医院质量管理中的建设性事务赋予医疗科负责，而常态化工作则由相对独立的职能科室——质量管理科来负责组织和运作。这样建管分离的优势在于机关行政部门能够从繁杂事务中去粗取精抓体系建设，职能科室则被赋予专项职能，全面深入抓质量管理工作的常态化运行，两个部门之间层次清晰、分工明确、结构互补。二是责有所归。质量管理的每一项制度都有跟踪监控，每一个监控结果都落到实处，体现到精神或物质激励中，因此经济管理科成为本院质量管理体系的一个重要组成部门。

2.2质量监控体系医疗质量的日常监控是医院质量管理的主体内容。本院主要从四个方面抓医疗质量的日常监控：一是构建三级质控网络。主要包括院级质控、科级质控和医疗组质控，三级之间向上逐级负责，向下逐级考核，并通过有效的激励措施让质控网络充满活力。二是实施挂钩定点质控。医院为每名机关业务管理人员指定数个挂钩科室，每周深入各科室动态了解质控情况，及时参加科室质量与安全团队例会，共同研究解决质量管理中遇到的问题，并负责将难以解决的突出问题提交相关部门研究。三是组织随机质控督查。抓好持续落实是医院质量监管的一个难点所在。如果持续落实抓得不够，很容易出现检查时一片大好、不查时随性而为的现象。因此，把组织随机督查作为抓好医院质量监控的一个关键手段。按此思路，本院抽组主任助理、科务医师两支队伍，与机关人员共同组成18个检查组，每组1名机关干部、1名主任助理、2名科务医师。每周随机安排三次检查，每次分为三个检查小组，并随机确定每组检查的科室。通过随机督查，本院的医疗质量持续保持在一个良好的状态。四是深化护理质控措施。在护理工作方面，本院不仅落实一般的常规质控措施，还通过开展护理个案追踪查房，把质控措施推向管理深处，针对质量管理中存在的问题安排管理组和专业学组进行深度追踪指导。

2.3质量评价体系建立科学合理的质量评价体系，是一种目标管理手段[6]。通过科学合理的质量评价体系，为各科室提供质量建设的标准和目标，促使各科室根据自身实际，主动采取有效措施加强质量管理。由于各科室工作性质与特点差别较大，医院层面很难在科级质控上实现统抓统管。因此，必须以目标管理为抓手，让科室围绕医院设定的标准和目标自主管理，既可以节约院级层面的管理资源，又可以通过目标充分调动科室的主观能动性。在实践中，本院参照《医院等级评审标准》,构建适合医院各学科特点的质量达标量化考核体系。此外，还针对微创技术、加速康复外科等新技术对质控指标体系的影响，增加抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、成分输血和自体输血率等达标考核指标，完善质量达标量化考核体系。

2.4质量促进机制缺乏相应激励措施的考核，将是一种无效考核[7]。在开展质量监控时，必须让每个监控结果都有相应的激励措施与之相配套，否则将成为无效监控。一般来讲，激励措施主要包括两个方面：物质激励与精神激励。在物质激励方面，本院之所以把经济管理科作为质量管理框架的一个重要组成部分，就是为了把每一个监控结果都按照具体激励标准落实到物质奖惩上。在精神激励方面，除了一般的先进表彰或问题通报外，更应该引起重视的是横向比较。很多科室只有重大物质奖惩才能引起关注，而对于一般的物质奖惩可能并不重视，这就造成无效监控。但对这些科室来说，如果把监控结果进行横向比较，通过区分先后优劣，将评价结果落实到科室荣誉上，则能提高监控的效果。为此，本院专门创办《质量公报》、《感染简报》和《合理用药通讯》等院内刊物，对医疗质量、医疗纠纷、医保服务、合理用药、医嘱及处方点评、感染管理等方面工作情况进行定期通报，一方面让科室及时了解自身质量管理中存在的问题，另一方面也在相互比较中激发自主管理潜能。

3 管理策略——突出长效机制深化质量建设内涵

医院质量建设不仅着手于“抓”行为，更聚力于“建”机制。用有效的措施来抓医疗质量十分必要，但效果有限，尤其是难以实现医疗质量的层次提升。所以，要从长效机制上思考扭住医院质量建设的内涵本义，促进医院质量建设实现质的提升。

3.1扭住核心意大利经济学家帕累托认为，在任何一组事物中，最重要的只占其中一小部分，约20%，其余80%尽管是多数，却是次要的，即“二八定律”[8]。在医院质量管理领域，同样也要充分利用“二八定律”的作用。如果能抓住医院质量管理的关键，就能收到事半功倍的成效。根据这一定律，本院在实践中形成“三个核心”的管理理念，即通过抓核心制度、核心指标和核心人员，构建全维、高效的质量管理体系，提升质量管理效能。抓核心制度，主要是通过制度建设，实现制度体系“全而不杂、精而管用”，用简明实用、易于操作的医院质量管理制度来引导和规范医务人员的行为。抓核心指标，主要是以平均住院日、药占比、手术率等关键指标为牵引，促进服务质量和效率的提升，深挖服务潜能。抓核心人员，主要是以院、科、组骨干力量为管理核心，通过定期举办中层管理干部培训班、机关代职轮岗、科室管理岗位锻炼等途径，在提高管理素养的同时提升质量管理能力。

3.2恒抓常态美国著名管理学家德鲁克在《卓有成效的管理者》一书中指出：“管理得好的工厂，总是单调乏味，没有任何激动人心的事件发生”[9]。这句话告诉人们，有效的管理不是运动式的，而是在没有过多非计划性干预的情况，依靠有效的管理机制让组织运转持续保持在一个良好的状态。在各大医院都处于高负荷运转的情况下，很多医院管理部门往往忙于处理突发性、干预性事务，对持续性、常态化事务管理却存在明显不足，造成质量监管存在随意性，常态工作难以落到实处。因此，针对常态化管理，本院组织机关核心成员围绕“什么应该常态抓、过去抓得怎么样、今后应该怎么抓、具体工作谁来抓、长效机制如何建”展开大讨论。其中，最关键的是“具体工作谁来抓”；一方面是定人定责，另一方面对工作进行全面梳理，以任务为牵引，科学编配人员，合理分配工作，确保指定人员有足够精力和相应能力投入到常态化管理中。

3.3聚焦创新技术创新是提升医疗服务品质，让患者享受到高质量的诊疗服务的关键所在。当前，医学科学技术飞速发展，技术创新呈现出很多新的特点和规律。概括起来讲，当前诊疗技术创新主要体现在微创化、无痛化、精准化、综合化和专业化等方面。以综合化为例，在医学学科向融合与分化两个方向同步发展，学科发展更精更细，也趋于相互融合，抓住这个特点，就能通过多学科协作，研究和催生出具有创新性的新的诊疗技术。以专业化为例，由于医学学科门类众多，很难做到每个人都全方位掌握相关知识和技能。在诊疗实践中，很多医务人员需要其他学科的支持与帮助。因此，本院积极探索专业化的服务支持模式，成立呼吸技术支持中心、血糖支持中心和营养支持中心等，为有需求的其他科室提供更加专业化和规范化的系统支持。

3.4把好准入技术创新是提高医疗服务质量最核心的发力点，同时也是最需要准确把握的发力点，把握不好则过犹不及。这就要求严格把好创新技术的准入关，把技术先进和技术安全放在同等重要的位置。尤其是当前国家取消三类医疗技术准入审批，更加强化了医院对技术管理的主体责任。本院每年引进上百项新技术新疗法，为医院提升核心竞争力创造很多新的增长点，也大幅度提升为患者服务的品质。对这些新技术新疗法，本院严把准入关，应用准入前必须经过伦理委员会的充分论证。同时，本院也对这些技术施行者的资质严格把好入门关，确保技术先进安全，人员资质过硬。本院的各个学科、专业学组经常性开展各种实用性的讲座，这也是对人员资质的一个培训过程。例如，本院重症医学中心定期开展学术讲座，已举办148讲，为很多新技术的开展培养大批具有资质的专业技术人才。

在国家医药卫生体制改革不断深化的新形势下，加强医院质量建设，推动医院内涵发展，已成为广大医院管理者的共识。一定要抓住医院质量建设的内涵本义，不断提升医院质量建设的层次和水平，让患者享受到更加优质、高效、安全、低耗的诊疗服务，同时提高服务品质中推动医院向内涵发展成功转型。