梁 浩，刘玄丰，朱志春，钟海忠，葛为娟

(1.海军军医大学附属长海医院医教部绩效管理科，上海 200433;2.解放军第359医院，镇江 212001;3.海军军医大学附属长海医院，上海 200433;4. 京弘达信息技术(北京)有限公司，北京 100853)

在当前医疗需求不断增长的形势下，医院亟待提高对医疗资源的利用效率以满足这一发展需要，作为医疗效率重要指标的平均住院时间无疑是重点突破的对象，也是最大的难题之一[1]。本院建立较为成熟的日间手术制度，但仍不能完全满足提高医疗效率，需要在此基础上进一步缩短平均住院时间。本院依据临床手术科室、麻醉手术平台、日间病房运行的特点与规律，通过与涉及相应业务的科室主任、护士长、专家教授，以及一线医务人员的深入交流，并参考同行的成功经验[1]，发现可以运用绩效管理的手段鼓励各科室手术团队在工作日之外参与各类择期手术的方式，串联起各工作日周期，使手术安排更加连贯，缩短手术患者的等待周期，同时解决床位周转的问题。在不扩大原有规模的情况下，充分发挥医院医疗资源的潜在价值[2]，最大限度地满足新形势下不断增长的医疗需求。本研究通过对本院绩效管理经验的总结与对双休日手术开展情况的调研，设计制定双休日手术绩效考核方案，以期有效改善双休日手术开展的运行效率，实现整体医疗效率的提升。

1 研究思路

为了使双休日择期手术绩效考核与激励分配方案贴近临床需求，切实发挥方案对医护人员参与工作日之外各类择期手术的激励作用，在充分学习吸收华西医院、仁济医院等多家医院的成熟模式与先进经验后[3-4]，本院绩效管理科设计内容缜密的调研计划， 调研涵盖全部外科与部分其他专科，共160余项手术操作项目的基本情况，除手术室使用选择、手术团队构成情况等内容外，还纳入可固定日间病房床位数、手术平台承接情况、麻醉平台承接情况等多个调研项目，最终结合医政管理部门给予的意见作为绩效考核与激励分配方案设计的可靠依据。

根据调研结果，本院绩效部门整合归纳包括“主刀医师-一助-二助-跟台-巡回”“主刀-一助-跟台”两类主要的手术团队模式[5]，满足不同人员规模手术项目考核分配标准的设计制定。同时，根据《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知》(卫办医政发〔2012〕94号文)对考核方案内手术项目进行等级划分，为方案实施中手术项目的审核管理与分类考核奠定基础。

此外，除了直接参与手术操作的医护技人员外，调研发现手术辅助工作人员(日间病房、手术室卫勤人员、出院会计室等)同样影响双休日择期手术的顺利进行，为打通单台手术涉及的各个环节，需要将手术辅助人员一并纳入考核，激励其参与手术协助工作的积极性。

基于院内实际情况，结合学习获得的其他医院先进经验[3-4]，本院总结设计包括手术范围、人员资质、总量划分、考核公式、权重设定、发放途径等多个模块构成的双休日择期手术绩效考核与激励分配方案，全面考虑考核范围内开展手术的质量，方案发放总额基数的设置，手术团队参与人员的分配权重，确保方案对参与考核团队产生正确引导与有效激励，在带动手术操作效率提升的同时，也保障手术的安全与稳定，实现保质保量、稳步提升医疗整体效率的目的。

2 考核方案设计

2.1手术范围对手术开展的严格把控是双休日择期手术模式的坚实基础。当手术团队或相关科室希望增加纳入考核的手术项目时，首先应当向医政管理部门(医疗科)提交申请与新增项目详细说明(包含人员配置、场所情况、设备需求、手术操作详细说明、涉及临床路径、所需药品耗材等内容)，并接受医疗科答辩考察，由医疗科对各科室上报拟开展双休日择期手术进行审核与等级划定，最终将审核通过的结果提交于绩效管理科，纳入方案考核范围。从初始环节对手术的安全进行把控，规避手术风险的产生[6]。此外，根据目前的实践总结归纳出不宜于双休日执行择期手术的情况，如术前评估ASA3-4级、有严重心肺功能异常、要求麻醉科会诊、预计术中大出血概率较高、预计术中插管困难、预计手术时间超过4小时、患者为75岁以上或10岁以下等。

2.2人员资质参与双休日择期手术项目的各手术团队参与人员同样需要接受医政管理部门(医疗科)的审验，通过向医疗科提交查看手术上台操作人员的职称、相关技能证明原件并保留复印件的方式，形成双休日择期手术参与人员工作档案，核准并流动管理上台主刀医师的资质[7]。原则上只允许本院主治医师以上人员参与手术主刀，严格禁止不符合相关手术操作要求的人员参与手术主刀，为方案实施后手术操作的安全开展提供双重保险。另外，对手术一助、二助等其余手术岗位参与人员在保持审核严格性的同时，适当向青年医师倾斜，鼓励其在双休日参与手术操作，在充分发挥医务人员工作能力，弥补青年医师在工作日对手术参与的不足，加快医院人才培养与沉淀[7]。

2.3总量划分参考华西医院等一批在手术绩效管理模式方面较为优秀的医院的经验做法，考虑到双休日手术制度的根本目的在于连接各工作日周期、优化手术安排、加快患者与床位的循环，双休日手术所产生的收入属于预期外的收入，去除药品耗材等相关成本后，均属于手术团队参与人员额外劳动产生的效益；因此方案决定，将双休日择期手术产生的手术费、麻醉费全额投入到绩效考核与激励分配中，真实地反映手术团队劳动所得，刺激临床一线对双休日择期手术的参与。另外，为体现三级医院提升手术难度的管理导向，激励提高手术团队进行三、四级手术的比例，方案对不同手术等级设置不同收入分配系数，一、二级手术收入不足额计入方案核算统计的手术收入(系数分别为0.6、0.8)，三、四级手术超额计入方案核算统计的手术收入(系数分别为1.0、1.2)，原则上保持核算手术收入与实际手术收入持平[8]。手术辅助工作人员部分的奖励分配数额根据绩效数据核算结果，在控制总量上额外增加。方案最终补贴数额从医院当季度超劳务补贴总量中按月记录开支。

2.4计算方法单台手术补贴的分配基数=(当次手术的全额手术费收入+麻醉费收入)×该次手术等级所对应的分配系数。例如，某二级手术产生手术费与麻醉费合计为5 000元，按照二级手术标准，该次手术分配基数为 5 000元×系数0.8，即4 000元。得到分配基数后，通过手术团队不同责任岗位的分配权重，计算得到单台手术中个人应得奖励数额。手术辅助工作人员补贴另行核算，其中日间病房补贴数额按双休日出院人数计算；手术室卫勤人员补贴数额以及出院会计室补贴数额按双休日开展的择期手术例数计算。手术辅助工作项目中每人/例对应分配数额，由医院根据自身实际情况按一定梯度进行合理设置。

2.5权重设定根据归纳所得的两类手术团队模式，手术补贴分配权重设置也分为两类：“主刀-一助-二助-跟台-巡回”手术团队模式中，执行主刀医师权重50%，一助权重15%，二助权重15%，跟台护士权重10%，巡回护士权重10%；“主刀-一助-跟台”手术团队模式中，执行主刀医师权重50%，一助权重30%，跟台护士权重20%。部分手术项目的团队人员配置与这两类模式不一致的，参考接近模式，按照权重比例进行调整测算，如人员构成为“主刀-一助-巡回”则可参考“主刀-一助-跟台”手术团队模式，执行主刀医师50%，一助权重30%，巡回护士权重20%的参数标准。麻醉补贴分配权重统一设置为主治麻醉(巡回)45%，住院麻醉(跟台)45%，麻醉护士10%，即按照9∶9∶2的比例进行测算，具体参数设置可根据不同手术项目涉及的人员构成进行调整；如某手术项目参与麻醉操作的人员为主治麻醉与麻醉护士，则按9∶2的比例进行测算。

2.6考核办法为从政策角度防止参与考核的医师刻意将手术调整到激励力度较高的双休日进行，扭曲双休日择期手术考核分配方案的本意，维持工作日正常手术工作量与质的稳定，绩效管理科会对开展双休日择期手术的主刀医师当月工作日的手术量和手术费与上年度同期进行统计对比，对于低于上年同期正常工作日手术量和手术费的主刀医师，主刀本人的双休日择期手术考核补贴将不予发放。为增强手术团队与其他参与人员对考核分配的直观感受，最大限度地发挥本方案的激励作用，同时突出考核分配模式的贴合度与时效性，在奖励分配中实行“按月考核、按月兑现”“考核到人、兑现到人”的考核与分配模式。其中，工作日发生的择期手术，为方便麻醉科手术室在人员排班和手术台次安排上的管理需要，经统计核算后仍随季度超劳务补贴发放到科室，由科室统筹分配。日间病房考核补贴与手术室卫勤人员考核补贴考虑到管理的诸多因素，统计核算后仍随季度超劳务补贴发放到科室，由科室根据排班表及实际情况进行分配。

双休日手术制度为非强制性，手术医师可以根据自身情况合理控制手术的数量和强度，自主调配时间进行双休日手术，在保障医师合理休息时间的同时，为医师提供利用业余时间多开展手术多救治患者的渠道。弹性的双休日手术制度一方面有效挖掘医师的手术意愿，带动医疗资源的合理利用；另一方面有效遏制医师周末外出手术的“飞刀”现象，引导医师通过正规途径合理利用业余时间，规避医疗风险。

2.7发放途径由绩效管理科每月通过医院信息系统(HIS)直接提取相应数据，对当月参与双休日开展择期手术的手术团队成员进行考核与分配，最终核算金额从当季度超劳务补贴总额中计提扣取，但不使用常规超劳务补贴发放路径，而是绕过科室二次分配环节，另行报批后直接由财务部门按月打卡发放至个人账户。

2.8系统开发由于方案涉及的数据提取、工作统计以及测算分配所涉及的内容项目繁多且执行复杂，为提高双休日择期手术的考核分配效率，由绩效管理科牵头，财务供应科、信息科参与，设计开发专门的双休日择期手术绩效管理系统。由绩效管理科联合财务供应科整理归纳相关数据系统字段、考核涉及的系统功能，提出系统需求，由信息科与财务工程师结合医院实际技术环境，从HIS手术管理及收费管理等相关系统中根据字段提取双休日择期手术项目基本信息、发生的手术费与麻醉费、参与手术人员信息等主要数据，并与双休日择期手术绩效考核字典库进行对照匹配，自动核算个人当月的双休日择期手术补贴数额。同时，系统通过数据接口与财务工资奖金查询系统(EPC)进行对接，直接关联到个人银行卡账号，实现从数据提取、绩效考核、补贴核算、财务支付全流程的信息自动化。同时，系统还为每名参与手术的医务人员提供明细数据查询服务，可通过个人数据导出，按月打印个人绩效考核分配明细清单，让参与考核者能够清楚掌握自身工作量与奖励分配水平，深刻了解考核导向，最大限度地调动医务人员参与双休日择期手术的积极性，发挥考核作用。

3 考核方案实施后的初步效果

考核方案在管理部门沟通协调下，经过1个月的连续运行与不断磨合，各手术平台与手术科室、日间病房相互密切配合，对医院手术工作的开展起到巨大的作用。

3.1医院医疗效率的改善双休日手术的大力开展实现衔接各个工作日手术安排周期的目标，有效带动医院床位的周转。本院病床周转次数达到49.24次，相较于方案实施前上升4.95%，平均住院日下降至6.85天，相较于方案实施前减少0.44天，方案的实施带动医院整体效率的提升，挖掘出有限医疗资源的更多价值[9]。

3.2员工获得感与积极性有效提升考核方案将双休日择期手术的手术费、麻醉费收入全额投入补贴的奖励举措，以及方案按月结算到个人的发放模式得到手术工作人员的一致好评与认可，尤其在青年医师群体中引起极大的反响。一方面，双休日择期手术的性质与开展模式能够让青年医师更多地参与到临床一线治疗工作中，实现青年医师工作水平的快速提升，同时使得青年医师感受到自身专业能力得到认可；另一方面，也对尚不宽裕的青年医师群体经济收入形成良性影响[10]。

4 小 结

本考核方案是本院绩效部门在院领导指示下对医疗效率瓶颈问题的顺利攻坚，通过全额投入双休日期间考核范围内手术及麻醉费用方式，鼓励开展双休日择期手术，解决平均住院日任务中手术安排周期断裂的问题，使手术安排日程的灵活性大幅提高。方案的提出不仅体现手术团队的人员劳动价值，也能够切实惠及患者，使医疗过程的双方参与者达到双赢，促成医院的良好发展模式，为医院稳步提升医疗卫生服务能力打造坚实基础。