郝嘉琳,刘 萍，崔宗威，高进明

(解放军总医院海南分院，三亚 572013)

我国医疗保险制度改革正在深入推进和全面实施，军队医院面对医疗改革的挑战和竞争，根据总部“关于军队医院要积极参与地方社会医疗制度改革”的要求，本院是一所异地新建的军队医院，在担负为军医疗服务任务的同时，利用自身医疗优势，成为地方医保定点医疗机构，开展为民医疗服务，采取有效措施，开展和实施地方医疗保险工作，是当前军队医院面临的重要课题，本院经过几年医保管理实践，积累管理经验和体会。

1 具体做法

1.1改变思想观念创新机构设置军队医院参加地方医保体系，首先要改变“皇帝的女儿不愁嫁”的观念，主动宣传推介，主动适应医保患者的意识，要加强服务意识，拓展服务功能，规范医疗行为，加强医保管理，为此，医院成立由分管医疗副院长任组长的“医保工作领导小组”；创新医保机构设置，将“医保办公室”由传统的医疗科管理，调整编配在经济管理科，配备专职医保管理人员，实行医保、物价、收费、结算一体化管理；组建由各科室行政秘书担任的医院兼职医保物价员队伍，形成院领导、医保办、科主任/兼职医保物价员三层管理机制，由医务部医疗科牵头主管，各层级人员明确分工，相互配合协同，逐级负责，全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保管理体系。

1.2创新培训方式抓好宣传指导针对异地新建军队医院人员新、流程新、系统新、人员流动性大等特点，坚持从岗前培训与岗中培训抓起，对新到岗人员必须通过医保岗前培训，并通过社保服务医师考核合格后方能上岗，在做好定期全员培训、编印下发医保手册、医保运行通报、网络信息公示等基础上，又创新开展不定期下科指导、案例分析点评等培训方式，利用各科室早交班、科务会等时间，深入一线科室开展“面对面”专科个性化指导，通报科室医保运行情况，帮助答疑解惑。

1.3加强环节管理科学控制费用严格把好“四关”。一是门诊住院关。严格医保患者身份审核，实行入院、医保、病房三级审核制度。二是用药检查关。规范医疗行为，明确特治特检使用标准，完善病程记录中对药品及特治特检结果分析表述；实行药品分级管理和动态监控，每年开展“合理用药月”活动，集中整顿和纠正部分不规范、欠合理的用药习惯。三是严把费用结算关。加强医嘱审核，建立医保患者的病种诊断、病历医嘱、计价费用“双审”制度，即通过“住院费用审核”和 “病案医嘱审核”两个系统，分别对医保费用准确性和合理性两方面进行审核，达到有清单、有医嘱、有记录，且检查、治疗、用药均符合病情需要，方可结算与上传。四是严把外诊转诊关。实行首诊负责制，在本院能够诊治的范围内，不推诿患者，严格控制外诊转诊，所有外诊转诊均需医务部门审核批准后，方能到医保办办理审批手续。

1.4完善信息手段、规范医保管理依托医院军卫信息系统，实现参保人就诊记录、病历医嘱、收费价格、费计价用的电子化、网络化，医疗信息动态监控，并针对医保重点和薄弱环节，研发一系列医保管理信息系统。一是医保药品、材料，以及检查治疗项目实时提醒和自费项目协议书自动生成信息系统。实时提示引导医师合理用药和检查治疗，提高自费协议签订的完整性和准确性；二是病案医嘱实时查询审核系统。随时查询和监控医嘱和患者在院治疗情况，及时提醒和约束不合理医疗行为；三是药品分级管理与合理用药实时监控系统。对药品分级使用的用法用量进行限制和监控，分解制定各科室药费比目标值，适时监控和反馈科室药品各项指标完成情况；四是银医一卡通系统。在门诊、住院各楼层配备集自助挂号缴费、医疗费用与价格查询于一体的自助机，方便患者随时查询费用，增加医疗收费透明度；五是医用耗材库存监控与收费属性触发系统。对耗材收费进行监控，确保医用耗材、特别是高值耗材收费的合理性。

1.5严格检查考评、建立奖惩机制在坚持做好医保简报、定期讲评通报等制度的基础上，每年组织社保服务医师培训和医保政策考试，对违反医保政策规定的科室和医师实行警告约谈、限期整改制度；将医保人均费用、药费比、个人负担比等重点控制指标，直接分解到科室，直接与科室和社保医师目标考评和绩效工资分配挂钩，对医保差错或拒付费用，除科室扣目标考评分以外，全额由医师个人承担[1]。

2 管理成效

2.1医保服务量持续上升医院从收治地方医保患者以来，同比收治人次、医疗费用总额和申报统筹金总额同步逐年快速增长，住院收治人次年均增长34.49%，占全部住院人次50%左右，医疗费总额年均增长39.02%，医院被评为最高信用等级(5A级)医保定点医院之一，每年被当地医保主管部门评为医保管理先进单位和先进集体。

2.2医保控费效果明显地方医保患者住院人均费用、药费比、个人自费比、个人负担比等指标，同比均实现负增长，住院人均费用降幅3.78%，药费比下降3.22%，个人自费比下降4.24%，个人负担比下降7.18%。

2.3医保流程不断优化作为异地新建军队医院，经过近几年的磨合适应，建立与社保部门和参保人员良好的沟通协调渠道，制定医保各岗位和业务环节操作流程，形成相互监督、相互制约运行机制；发挥军队单位正规化管理优势，强化专职医保人员业务素质培养，实行人性化服务，提高效率，简化手续，提升服务质量和水平；树立诚实守信和遵纪守法意识，杜绝发生挂床、空记、分解住院、分解收费、强行出院、更改病种诊断，以及弄虚作假、超越医保红线的违规违纪问题等[2]。

3 工作体会

3.1抓好政策宣传培训是做好医保工作的前提医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及医疗过程的多方面，这要求医务人员必须熟练掌握和执行医保政策，但由于现行医保政策比较复杂，且不断有新的医保政策出台[3]；因军队医院具有隶属管理双重性、财务编制差异性、军网信息保密性、医疗服务对象多样性等与地方医院的不同性，造成在医保定点机构地位的特殊性，与地方医保信息和政策难以实现网络直接连接，加之医务人员日常工作繁忙，使得医保政策培训难以及时到位，这就要求采取全员培训、分层次培训、下科指导等多种途径，对外医保宣传要全方位，对内医保政策培训要人人过关，最终达到全员培训的效果。

3.2培养医保人才队伍是做好医保工作的保证医保工作涉及医护技药多个专业，医保管理贯穿医疗各个环节，做好医保工作必须培养熟悉医疗、且多专业融合的专职医保人才队伍，这种新型的复合型人才队伍不仅掌握政策规定，会实际操作，还要具备一定医学素养，具备懂医保、通财经、会医学、能管理、善沟通的全面能力，能够做到优势互补，实现多角度、多层面、多专业的管理能力，客观、准确地处理来自各级组织、各种医疗环境下的信息，准确把握医保审核和管理的关键，在全面质量管理，特别是医保控费方面发挥作用。

3.3管理制度完善细化是做好医保工作的关键提高医保管理工作要以制度建设为后盾，把规章制度完善和细化作为强化医保管理的标准，使医院医保工作“有章可循”、“有度可查”，制度建设虽然不能直接为医院创造经济效益，但通过制度约束和定期检查考核，能为医保管理提供科学规范的保障和持续长久的助推力。

3.4保证医疗质量合理控费是医保管理的目的“保基本、广覆盖”的医保原则，要求医院“优质、高效、低耗”的医疗服务，医院作为医保控费的主体，在保证医疗质量的前提下，尽可能降低医疗费用，是医保管理的重要目标。本院作为全省疑难重症医保患者最终转送单位，需要通过检查确诊的疑难危重症患者多，新业务、新技术和新材料的广泛使用，加之两地物价项目差异，对医院医保费用控制要求更高，难度更大，本院将常抓不懈。

3.5突出信息建设管理是做好医保工作的手段从参保人挂号、交费、办理住院手续、每天费用的录入到出院结算等诸多环节必须依靠信息系统。军队医院军卫系统用于医师开医嘱、书写病历、提交检查检验结果等，快速准确地审核医保病历，实时费用监控，必须要把医保系统与医院军卫系统有效地结合；同时，结合医保管理重点，辅助开发实时监控提醒、智能审核、统计分析等信息系统，实现医保费用实时可控。

4 小 结

随着国家医保改革政策的不断完善，医疗服务市场的不断拓展，对于军队医院，既是机遇，又是挑战。军队医院一方面要担负军队平战时的医疗保障任务，另一方面还要参与众多地方医疗机构的激励竞争，虽然本院医保工作还面临着诸多矛盾与困难；如信息系统开发困难、社保服务医师管理难度大、医师轮换频繁等，其主要原因为军队医院HIS系统(Hospital Information System,医院信息系统)与地方医保接口对接复杂，以及本院现具有执业医师的人员主要由院本部抽组人员、大学科代职人员及聘用人员组成，人员流动性大，社保医师申报、培训、管理等工作比人员稳定的其他医院困难，以上问题都需要完善管理措施。要在医保管理工作中拓宽市场、发展自我，就必须要紧跟改革步伐，从转变观念，认真学习，加强领导，用新的内涵发展理念指导医疗保险工作；加强质量管理，控制费用增长，强调人性化服务，提高工作效率，建立积极、科学、合理、简便、易行的医保工作流程，方便于民，取信于民，服务于民。