韩冬，李会，卢庆国，严文俊，薛东明，王伟林

徐州市第一人民医院，江苏徐州 221002

在腔内技术不断创新发展的过程中，人工覆膜支架置入腔内血管隔绝术已经成为当前救治主动脉病症的主要方法[1]，但是在腔内技术对主动脉弓部病变进行修复的状态下，因近端锚定区缺陷不能达到隔绝目标病变的效果，这一过程中临床会弃用腔内方式，改成开放性方式进行处理[2]。根据临床数据证实[3]，可以通过对左锁骨进行封闭来达到延长锚定区的效果，但是少数患者会出现颅内症状，同时在左侧椎动脉的患者应用受到限制。针对于此，该文通过对2016年3月—2017年3月期间所接收的支架近端锚定区缺少的胸主动脉病变患者共20例进行分析，通过单纯的腔内方式应用，在主动脉覆膜支架隔绝病变的过程中加行左锁骨下动脉支架植入，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取接收的支架近端锚定区缺少的胸主动脉病变患者共20例 （9例为B型夹层，2例为假性动脉瘤，5例为动脉瘤，4例为穿透性溃疡），其中18例病变位置距离左锁骨细动脉锚定区＜15 mm，2例＞15 mm。19例有高血压病史，最长19年，最短2年。该次研究的相关流程患者和家属均已知晓，且签署知情同意书。同时该次研究征得伦理委员会批准。

1.2 方法

对所有患者采用局部麻醉以及强化麻醉处理，选取右侧腹股沟区域进行切口处理，对右股动脉进行充分暴露，同时进行套带，选取5F穿刺针穿刺插进5F导管鞘，左桡动脉放置6F导管鞘，应用5F猪尾管以及超滑泥鳅导丝从股动脉导管鞘插进，6F金标猪尾管以及超滑泥鳅导丝从桡动脉导管鞘插进，都上行到主动脉，造影后测定左锁骨下动脉开口主动脉血管腔直径以及病变距离左锁骨下动脉的距离，将金标猪尾导管作为左锁骨下动脉开口的标志物作为保留，在右股动脉位置送进主动脉支架系统，通过基础方式对夹层破口、动脉瘤或者穿透性溃疡进行隔绝，是否存在内漏以及左锁骨下烟囱支架形态良好的情况，造影完成后，将各导管丝退出，而后缝合股动脉穿刺口。

2 结果

20例患者均成功的植入覆膜支架，同时在左锁骨下动脉植入烟囱支架1个，手术完成后所有患者均未出现神经系统并发症状以及左上肢缺血反应。手术后7～90 d进行复查后，主动脉覆膜支架形态良好，未出现I型内漏情况，烟囱支架内的血流处于通畅状态。所应用的烟囱支架长度最长为60 mm，最短为40 mm，直径最长为10 mm，最短为8 mm，其中支架有10枚，覆膜支架有5枚，手术时间最长为210 min，最短为120min，透视时间最长为32min，最短为12min，对比剂用量最多为220 mL，最少为90 mL。

3 讨论

覆膜支架能够完全对目标病变进行隔断，同时要求病变近端需要预留一定的锚定区[4]，所以，锚定区缺陷的病变长期被看做腔内隔绝术的禁区，临床常规需要选取开胸或者杂交手术方式，因此临床死亡率高，同时对患者的创伤大。烟囱术能够对上述存在的问题进行避免[5]，同时在应用覆膜支架修复主动脉病变的过程中，应用小型号的裸支架或者覆膜支架自主动脉病变近端伸进分支动脉位置[6]，以此保留被主动脉覆膜支架覆盖的主要分支。比如在对主动脉弓部病变进行隔绝的过程中，对左锁骨下动脉、左颈总动脉以及无名动脉进行保护，在腔内对腹主动脉瘤进行隔绝的状态下[7-8]，对被覆盖的肾动脉以及肠系膜上动脉进行保护，或者用再重建腔内隔绝术中误堵的主要分支。烟囱支架在主动脉壁和主动脉覆膜支架中央，血液自主动脉流进被封堵的分支动脉，让靶器官属于常规的血流灌注状态。因此支架形状像烟囱，因此称之为烟囱支架，则被称之为烟囱技术。因烟囱支架能够对主要分支动脉进行保护没等于对锚定距离进行延长，以此对腔内隔绝术的适应证进行拓展，因此，烟囱技术就目前来看，其短期效果值得临床应用。

一般在进行腔内隔绝手术的过程中，左锁骨下动脉开口需被主动脉覆膜支架一并封堵的患者，均可行该次技术。左锁骨下动脉需要采用烟囱支架进行保护，因此对于主动脉夹层来看，由夹层第一破口的地方以及和左锁骨下动脉之间的距离来确定，对于动脉瘤或者假性动脉瘤来看，需要由动脉瘤和假性动脉瘤的位置、大小以及左锁骨下动脉之间的距离确定。比如就穿透性溃疡病症来看，由穿透性溃疡和左锁骨下动脉之间的距离确定，一旦破口、动脉瘤以及溃疡近端的锚定区＜15 mm，需要对左锁骨下动脉进行封堵，以此对锚定区进行延长，如果动脉瘤体积大同时位于主动脉弓大弯时，或者夹层破口位于小弯侧，即便近端锚定区＞15 mm时，也需要对左锁骨下动脉进行封堵，以此延长锚定区，避免支架脱入动脉瘤或者I型内漏的发生，该次研究中，有2例动脉瘤患者，在手术前并没有烟囱支架技术植入的计划，但是主动脉覆膜支架植入手术后支架出现变形的情况，少数脱进瘤腔内，可以见I型内漏的出现，手术后对患者的情况进行分析，可能因动脉瘤体积过大，近端锚定区缺少造成，再次对主动脉覆膜支架植入烟囱支架后，临床效果显著。

胸主动脉覆膜支架植入手术在支架近端锚定区缺少时，一般选取直接覆盖左锁骨下动脉或者在主动脉覆膜支架植入手术前进行血管旁路手术处理，但是依然存在一些问题。在患者行腔内隔绝手术的早期阶段，临床认为左锁骨下动脉可以进行封闭，如出现急性上肢出血的反应则再次进行旁路手术处理，对非左侧椎动脉优势患者，左锁骨下动脉直接封堵后，存在严重脑血管以及左上肢缺血并发症，但Willis环代偿缺少的过程中，会存在脑部以及左上肢缺血反应，在左侧椎动脉出现显著优势的状态下或者右侧椎动脉重度狭窄或者闭塞的换着 ，椎动脉急性闭塞的出现会导致严重脑缺血并发症的发生，甚至出现瘫痪甚至死亡的情况。

同时对左侧锁骨下动脉进行封堵，可能会出现左锁骨下动脉返流的情况，出现II型内漏，因此，对于左侧椎动脉出现显著优点或者右侧椎动脉出现狭窄或者闭塞情况的患者，需要保证左侧椎动脉属于通畅的状态，临床应用的手术前旁路手术对严重脑血管情况以及左上肢缺血并发症进行预防，但是会增加患者的痛苦，因手术时间久，因此年龄过大或者全身状况较差的患者无法耐受，在吻合血管的过程中出现脑热缺血以及脑梗死的情况，排气不顺利会造成空气栓塞情况，主动脉覆膜支架植入后，因血液的变化会造成血管吻合口出现渗血的情况，同时手术后颈内动脉以及椎动脉的血流动力学变化和对脑血液供给的中远期影响依然在研究中，左锁骨下动脉烟囱技术属于单纯的腔内治疗方式，患者不需要进行旁路手术即可保证左锁骨下动脉血流处于通顺的状态，避免手术创伤以及手术并发症发生，在主动脉覆膜支架隔绝病变的情况下，仅仅需要经过桡动脉鞘向左锁骨下动脉导进释放在主动脉支架和主动脉壁中间即可，手术时间有所缩短，同时有效降低，不需要额外应用对比剂，另外不需要进行外科手术，患者的手术后恢复时间得以改善。

该次研究中，所应用的烟囱支架长度最长为60mm，最短为40 mm，直径最长为10 mm，最短为8 mm，其中落支架有10枚，覆膜支架有5枚，手术时间最长为210 min，最短为120 min，透视时间最长为32 min，最短为12 min，对比剂用量最多为220 mL，最少为90mL。在王厚生等[8]专家研究中，经过研究治疗可知，手术后5～90 d CT增强复查中，主动脉覆膜良好，跟该次研究相符。

综上所述，胸主动脉覆膜支架植入手术中，近端锚定区缺陷时，直接覆盖左锁骨下动脉开口同时并左锁骨下动脉烟囱术以此延长锚定区并保证左锁骨下动脉处于通畅状态，临床价值更为有效，但是应更加细致的对烟囱支架的直径等予以评定。