张家耀, 肖丽娜

(1. 贵阳中医学院, 贵州 贵阳, 550003; 2. 贵阳中医学院第二附属医院 护理部, 贵州 贵阳, 550003)

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而导致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节、组织中而引起的慢性疾病[1]。痛风常反复发作，发作时痛风关节剧烈疼痛，给患者的身体、心理带来极大的痛苦，随着病情的进展，尿酸盐结晶会沉积在患者的骨、组织等处形成痛风石，导致患者关节活动受限、甚至畸形，如果不加以治疗干预，则会导致骨质破坏[2]，最终导致残疾，此外如果痛风石沉积在肾脏，则会导致痛风性肾病引起肾功能衰竭，最终可引起死亡[3-4]。多数痛风患者不仅常伴发肥胖、高血压、糖尿病、心血管等，还诱发和加重冠心病、心肌梗死等重大疾病。痛风已经严重影响患者的生活质量，曾被称为“帝王之病”，其原因是痛风好发于生活优越、丰衣足食的人群，随着经济飞速发展，物质水平提高，痛风患病人数急剧增加，此病已经成为“病中之王”[5-6]。痛风的发病与遗传、环境、饮食等因素有关，其中饮食和痛风发病关系紧密，2016中国的痛风诊疗指南指出[7]，痛风的预防和治疗可以通过调整患者的生活方式实现，其中，针对饮食的控制和治疗将起到关键作用。本研究将痛风患者饮食控制的研究进展综述如下。

1 痛风的国内外流行病学情况

痛风在西方国家是成年人中最为常见的一种关节疾病[8]。不同国家和地区痛风的患病率和发病率存在差异。据Kuo等[9]报道，世界范围内痛风患病率0.1%～10.0%，发达国家痛风的发病率普遍高于发展中国家。2012年，英国一项大数据研究表明痛风的发病率为2.49%[10]。Juraschek等[11]研究表明，美国2010年痛风发病率达3.76%。希腊是欧洲痛风发病率最高的国家，其痛风在成年人的发病率为4.75%[8]。20世纪50年代，我国开始了对痛风的研究。1948年由陈悦书首次报告2例痛风出现[12]，1958年以前文献记载共有25例痛风出现[13]。自上世纪90年代以来，我国痛风发病率逐年上升，据最新的数据显示我国痛风发病率为1%～3%[7]，各地区痛风发病率有所差异。研究表明[14-15]山东沿海地区痛风发病率较高，Kuo等[16]研究表明，2005年至2010年间，台湾地区痛风发病率为6.24%；胡育英等[17]调查发现，2008年新疆喀什地区维吾尔族人群男性和女性的痛风患病率分别为1.21%和0.90%。

2 痛风患者饮食控制管理

痛风疾病管理中，饮食管理为重要环节，通过饮食控制管理可使人体血尿酸水平下降10%～18%，与降尿酸药物一同发挥降尿酸的作用，减少痛风的复发，预防痛风石及各种伴发疾病的发生。2016中国痛风诊疗指南指出[7]，饮食控制治疗是非药物治疗的核心。

2.1 酒精

截止2016年2月，国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示[7]，饮酒是诱发男性患者发生痛风最主要的因素，占所有诱因的25.5%。沈宁[18]将痛风发风险与饮酒之间进行了Meta分析，结果发现，痛风发作的风险随着酒精摄入的量和类型(啤酒、烈酒、红酒)的不同而不同，饮用烈酒的患者比饮用啤酒发生痛风的风险高，而饮用适量红酒不会增加痛风发作风险。Choi等[19]在一项酒精和非酒精性啤酒的研究中发现，两者分别使尿酸增加了6.5%和4.4%，并认为单独摄入嘌呤可以增加尿酸水平。2012年美国风湿病学会(ACR)指南[20]和2016中国痛风指南[7]均建议痛风患者应该限制酒精摄入(特别是啤酒)，避免过量饮酒。

2.2 果糖、高浆果糖及水果

果糖最常存在于果实和蜂蜜之中。既往理念认为水果属于碱性食物，痛风患者可大量食用，而Choi等[21]对46 393名健康人群进行了12年的前瞻研究发现，果糖是痛风发病的独立危险因素，且食用含糖饮料、糖分高的水果的人群，其痛风发病率增高，且其原因为在肝脏代谢过程中，果糖可产生尿酸生成前体，使血尿酸水平升高，此外，果糖使机体产生抵抗胰岛素反应，使血尿酸水平间接增高[22]，尿酸排泄减少[23]。因此，推荐痛风患者使用含糖分较低的水果，而糖分较高的水果应当尽量避免。相关研究报道[24]指出吃西红柿会导致血液尿酸水平升高，其尿酸升高幅度与其他诱发痛风的食物相差无几，对于西红柿的食用，痛风患者当谨慎。

1971年日本科学家发明了高果糖浆，风味类似天然果汁，被广泛用于果汁饮料和运动饮料及小吃、糖浆、果冻和其他含糖产品中[25]。Choi等[26]在22年间随访78 906例无痛风史的女性，在这项前瞻性的研究中发现饮用橙汁饮料的女性患痛风的风险增高，并未发现含糖饮料的摄入与痛风的患病率相关。建议痛风尽量避免大量食用含糖饮料及含糖量高的食物，如甜品、巧克力、糖等食物。

2.3 奶制品

既往认为牛奶会诱发痛风的发生，而新近研究认为痛风的发生似乎与乳制品摄入量呈负相关。Choi等[27]的一项随机对照试验表明，每种类型的脱脂乳都将血清尿酸值降低了约10%，但仅限于低脂/脱脂的牛奶和酸奶。脱脂牛奶可降低血尿酸水平，减少痛风的发作，每日两杯及以上脱脂牛奶的人群与每月少于1杯者的人群相比，痛风发生率相对比为0.59(95%CI: 0.47～0.73)[28]。因此，鼓励痛风患者饮用低脂/脱脂的牛奶和酸奶。

2.4 蔬菜

既往不建议痛风患者食用莴笋、菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等嘌呤含量丰富的蔬菜。Choi等[29]研究表明，摄入嘌呤含量高的蔬菜与痛风发病率的增加无相关性。此外，蔬菜属于碱性食物[30]，食用后可以中和尿酸，起到促进尿酸排泄的作用。建议痛风患者可以多食用蔬菜。

2.5 豆制品

豆制品既往是痛风患者禁食食物之一，且是高嘌呤食物的代表[31]，事实上，豆制品不但不会引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，Teng等[32]研究表明大豆和豆类的摄入与降低痛风风险相关，它们是痛风的保护因素。Chuang等[33]使用1993～1996年和2005年～2008年台湾地区全民健康保险(NHI)研究数据库进行研究，发现摄入大豆制品频率高与血尿酸水平降低有关。另外Chang等[34]的研究也表明高含量的大豆制品与接受高尿酸血症或痛风治疗的相关可能性很小。

虽然豆类嘌呤含量丰富，会增加血尿酸水平，但同时又具有促进尿酸排泄的作用，后者的作用更为明显[31]。研究[35]发现豆制品的嘌呤含量比干豆类的嘌呤含量低，其原因是豆制品在加工的过程中会流失一些嘌呤成分，比如豆浆、豆腐块、水豆腐等。痛风及高尿酸人植物优质蛋白的主要来源为豆制品，鼓励痛风患者适当增加豆制品的摄入，而不是禁止其摄入。

2.6 维生素C

2005年，Huang等[36]在一项随机对照试验中给干预组每人每天补充维生素C 500 mg，对照组则给予安慰剂，研究结果发现，干预组的血尿酸水平显著降低(平均变化-0.5 mg/dl [95%CI: -0.6～-0.3])，而安慰剂组血尿酸平均变化为0.09 mg/dl[95%CI : -0.05～0.2])。2011年，Juraschek等[37]对13篇研究维生素C对血尿酸影响的随机对照试验文献进行了meta整合，结果表明，维生素C在降尿酸方面有很显著的效果。2015年，Towiwat等[38]研究发现，痛风发作风险随着维生素C的摄入量的增加而降低，补充维生素C有助于预防痛风。推荐痛风患者平日可食用富含维生素C的食物，比如用柠檬切片泡水。

2.7 红肉及家禽

老火靓汤及火锅(尤其是火锅的汤底)嘌呤含量非常丰富[39]，痛风患者不宜食用。痛风患者摄入红肉如：羊肉、猪肉和牛肉等，能够使痛风发病率增加35%～ 40%[40]。2012年ACR痛风指南指出[20]痛风患者当限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入。Teng等[41]将新加坡的中国人群作为研究对象，进行了前瞻性的研究，研究表明，家禽，鱼和贝类造成的总蛋白摄入与痛风风险增加有关。但也有研究认为[42]，痛风患者动物蛋白主要来源是家禽的肉，虽然家禽皮中嘌呤含量较高，但可将家禽的肉去皮后食用即可。

3 痛风饮食认知

唐江平等[43]调查了560名普通人对痛风饮食认知情况，研究表明普通人群对痛风的饮食的认知非常不足。程苗等[44]调查了402名临床医生对痛风饮食的认知情况，研究表明医生对于痛风饮食的认知程度有限。程苗等[45]在对220名医师进行痛风饮食控制相关知的识调查以及李朝霞等[46]在痛风患者对于饮食认知问卷中均发现，在红肉、海鲜、内脏、饮酒方面，医生及患者了解情况较好。但是接近一半的医师和患者对食用富含嘌呤蔬菜及豆制品仍旧存在误区。仅1/3风湿科医生了解低脂奶制品可降低痛风患者的血尿酸水平，非风湿科医生及患者了解程度较低。不到1/3的医生了解富含果糖的水果、含糖饮料及果汁不利于痛风病情控制。由此可见，无论是医生、痛风患者还是普通人群，对痛风饮食的认知都存在局限性，对病情的管理不利，痛风饮食知识的更新及普及势在必行。

4 小结

既往理念认为，痛风患者应禁止食用高嘌呤饮食，而如上所述，某些嘌呤含量丰富的食物并不会使血尿酸增加，如富含嘌呤的蔬菜、豆制品。但某些嘌呤含量低的食物反而会对痛风患者造成危害，如含果糖丰富的水果、甜点、饮料等。痛风饮食研究不断更新，但医护人员对痛风饮食认识相对滞后，而无论是普通人群还是痛风患者所获得关于痛风知识主要来自于医护人员，因此，作为医护人员应不断更新痛风饮食相关知识。痛风患者的饮食对其疾病影响很大，应当建议患者避免食用动物内脏、海鲜、酒，红肉、甜点、含糖饮料、糖分较高水果、西红柿应该建议其限制食用。可鼓励痛风患者多食蔬菜和低脂或脱脂奶。痛风常伴肥胖、高血压、糖尿病、冠心病等疾病，综合考量后选择有利于机体整体代谢的膳食，另外，可建议患者适当运动，控制体质量，保持健康的生活方式。